职工医疗保险调查报告Word格式.docx

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从XX年至XX年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。

　　我县基本医疗保险统筹基金收支的突出矛盾从XX年开始表现出来，XX年全年统筹基金收入

　　446.29万元，支出

　　423.93万元，当年余额仅为

　　22.36万元，表示当年收支已经达到失衡的边缘。

XX年，统筹基金收入597万元，支出667万元，当期余额-70万元。

XX年，医疗保险统筹基金收入577万元，支出465万元，当年结余112万元，结余数额很小。

按此趋势发展，预测我县基本医疗保险统筹基金到XX年，收支平衡压力将很大。

从全国、全市、全县的基本医疗保险运行情况看，我县基本医疗保险统筹基金的这种趋势发生逆转的可能性甚微，除非进行政策的有效调整。

　　存在问题的主要原因。

通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：

　　1、我县特殊政策形成的特殊原因。

以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险，属于个性原因。

　　参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。

　　①参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。

我县基本医疗保险的参保人数只有

　　1.6万人，比其他许多县都少。

保险这个特殊的行业遵循其固有的大数法则，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。

　　②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。

我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数;

同时在职职工个人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费。

与其他一些区县有所不同的是两个方面：

一是单基数与双基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。

如果按双基数征收，以我县目前

　　6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约230万元。

二是工资基数的不高。

我县参保职工平均工资较低。

　　以上两个原因，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。

　　报销政策的影响，使基金支出增大。

　　我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。

我县XX年平均报

　　销率为医疗总费用的

　　78.1%，在全市处于高位。

据考察，其他区县在65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。

我县优惠的`报销政策对参保职工是有利的。

但是，部分政策在实践中被参保职工过分合理化运用，增加了基金平衡的难度。

　　①基本医疗补助政策影响。

。

我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策中对住院门槛费和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。

可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。

　　a、小病住院使住院人次率陡增。

我县XX年住院人次率

　　6.6%、XX年

　　13.65%、XX年

　　20.1%、XX年

　　19.7%、XX年

　　17.8%。

XX年小病住院159人次，XX年小病住院478人次，比XX年增加319人次。

XX年小病住院607人次，XX年687次。

XX年小病住院占同期总住院人次的20%左右。

据了解，其他区县的住院人次率在10%15%。

出现这种情况的原因很多，医疗补助是重要因素之一。

实行医疗补助政策后，住院费用报销的起付点实际上大幅度下降。

设置起付线的主要目的之一就是为了控制小病住院，进行补助后的起付线基本上失去了控制小病住院的作用。

几年来，住院一次的最低费用为14

　　1.29元，远远低于起付线，但由于有补助，职工仍去住院，这不仅浪费了医疗基金，同时这种经常性的小病住院，对职工个人身体状况造成严重的不良后果。

我县住院人次增长快还有一个重要原因是报销比例高，部分职工生病后首选住院。

　　b、转往统筹区外的高级医疗机构就医的人次增加、费用大增。

　　由于交通方便，再加上医疗补助政策的实施，使转外就医的自付部分由10%降低为实际自付2%左右，根本起不到控制一般疾病转往大医院就医的问题。

XX年、XX年、XX年三年分别为转外就医分别为74人次、159人次、267人次，转外就医医疗费用总额分别为

　　56.2万元、147.1万元、383.4万元，两项指标均逐年大幅上升。

XX年、XX年转外就医人次占总住院人次分别达到

　　20.7%和22%。

县外医疗机构住院医疗费用发生额占总住院费用比重XX年为

　　55.8%，XX年为

　　57.5%。

　　这在医疗补助政策出台以前多数参保职工是不会选择转外就医的，因为首先要自付10%的医疗费。

从其他区县的情况看，为控制盲目转外，转院自付的实际负担比例均在10%左右，其中梁平县高达15%。

　　②特殊疾病报销政策的影响。

　　XX、XX年、XX、XX年全县特殊疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人。

XX年特殊疾病辩证门诊费用支出

　　83.5万元，为当年统筹基金支出的170%。

通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账。

我县特殊疾病一人最高己报至

　　1.3万元。

　　同时，我县医疗补助政策对特殊疾病取消了门槛费，这样，特殊疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。

特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用控制更加困难，一人持卡、全家吃药的情况难免发生。

特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。

　　③个人账户政策的影响。

按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。

XX年1月至XX年，基本医疗保险基金累计收入

　　3866.99万元，累计划入个入账户

　　1867.76万元，占总额的

　　48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。

南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户占统筹基金的比例比我县低。

　　④统筹基金最高支付限额政策的影响。

我县统筹基金的支付最高限额为

　　2.8万元，在全市比较居高。

南川等县的平均最高限额为

　　2.5万元，其中万州为

　　2.2万元。

由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。

　　医疗管理需要加强。

为了加强医疗保险管理，我县出台了《关于进一步加强医疗保险管理工作的通知》、《**县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，修改了定点医疗机构考核办法。

今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规医疗机构，一定程度上遏了违规行为。

但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因。

仍需要进一步切实加强管理。