电梯安装维修各式表格.docx
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电梯安装维修各式表格
电梯安装（改造、维修）监督检验业务受理单
工程名称：
施工单位：
序号
项目
检查结果
确认日期
备注
1
制造单位提供出厂随机资料：
（复印件加盖公章，进口加盖国内代理商公章）
（1）制造许可证；
（2）整机型式试验合格证；
（3）产品质量证明文件；
（4）安全部件和主要部件的型式试验合格证，以及安全部件调试证书（如限速器、渐进式安全钳、破裂阀等）；
（5）机房或者机器设备间及井道布置图（扶梯驱动或转向站及总体布置图）；
（6）电气原理图（液压梯的液压系统原理图）；
（7）安装使用维护说明书。
（8）杂物梯其他必要的资料。
2
安装单位：
（复印件加盖公章）
（1）安装许可证；
（2）安装告知书；
（3）施工方案，审批手续齐全；
（4）现场施工人员特种设备作业人员证。
3
改造或重大维修单位：
（复印件加盖公章）
（1）改造或者维修许可证；
（2）改造或者维修告知书；
（3）改造、重大维修清单以及施工方案；
（4）改造合格证，所更换的安全部件或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；
（5）现场施工人员特种设备作业人员证。
4
施工合同（包括设备、安装合同、或改造合同）
5
*施工单位质量手册和相关的管理制度
6
*使用单位组织代码证复印件
7
多台电梯的平面布置图
8
电梯施工前土建工程检查记录
9
电梯施工前制造质量确认记录
10
其他相关资料（如制造单位授权文件、异地单位维保协议）
说明：
厦门本地施工单位：
项目标示为*的资料第一次提供完整有效的，若无变化，不需再提供审查。
本受理单一式二份，施工单位一份、检验机构一份。
核查结论：
□1.符合特种设备相关法规的要求，同意受理。
□2.经检查，项目不符合特种设备相关法规的要求，请补齐相关资料再申请监督检验。
受理人：
日期：
年月日
厦门市特种设备检验检测院（业务受理章）
厦门市特种设备安装改造重大维修监检申请表
电脑程序编号：
厦特检字［］号受理单编号：
使用单位
联系人及电话
施工单位
联系人及电话
施工地点
项目联系人及电话
待装设备种类
□锅炉□压力容器□压力管道□电梯□起重机械□厂内机动车辆
数量
台
设备合同总价
万元
设备品种
型号
制造单位
数量
计划开工时间
备注
监检收费约定
该工程施工监检收费总额：
元，施工分□一期□多期进行。
（当为多期进行时，应将监检收费总额分解到设备品种的单台监检收费额，并填入相应的设备品种备注栏内。
）
收费依据：
《福建省特种设备检验收费管理暂行办法》闽价费（2011）443号
收费方式：
监检人员首次进入现场时，依据开工设备量和约定的收费额开具《缴款通知单》；交纳方凭通知单在规定的时间内前往指定银行缴纳，并复印缴纳回单交监检人员。
监检等级
□一般工程□重要工程
监检方案
□正常方案□专项方案
承担监检科室
联系人
联系电话
备注
使用单位：
签章：
年月日
施工单位：
签章：
年月日
监检单位受理：
签章：
年月日
监检单位联■使用单位或施工单位联□
厦门市特种设备安装改造重大维修监检申请表
电脑程序编号：
厦特检字［］号受理单编号：
使用单位
联系人及电话
施工单位
联系人及电话
施工地点
项目联系人及电话
待装设备种类
□锅炉□压力容器□压力管道□电梯□起重机械□厂内机动车辆
数量
台
设备合同总价
万元
设备品种
型号
制造单位
数量
计划开工时间
备注
监检收费约定
该工程施工监检收费总额：
元，施工分□一期□多期进行。
（当为多期进行时，应将监检收费总额分解到设备品种的单台监检收费额，并填入相应的设备品种备注栏内。
）
收费依据：
《福建省特种设备检验收费管理暂行办法》闽价费（2011）443号
收费方式：
监检人员首次进入现场时，依据开工设备量和约定的收费额开具《缴款通知单》；交纳方凭通知单在规定的时间内前往指定银行缴纳，并复印缴纳回单交监检人员。
监检等级
□一般工程□重要工程
监检方案
□正常方案□专项方案
承担监检科室
联系人
联系电话
备注
使用单位：
签章：
年月日
施工单位：
签章：
年月日
监检单位受理：
签章：
年月日
监检单位联□使用单位或施工单位联■
曳引驱动电梯施工前制造质量确认记录
1、设备概况：
使用单位及项
目或楼盘名称
施工类别
安装地点
用户编号
层站门数
层站门
制造单位
设备型号
额定载重量
额定速度
出厂编号
门锁型号
限速器型号/编号
缓冲器型号/编号
安全钳型号/编号
轿厢上行超速保护装置型号/编号
含有电子元件的安全电路的型号/编号
驱动主机
型号/编号
控制柜型号/编号
2、确认记录：
序号
类别
项目编号及确认内容
确认结果
结论
1
1
资料实物核对及外观检查
门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件铭牌上的型号、出厂编号应与产品质量合格证明文件相一致；
□
□
2
1.2安全保护装置和主要部件铭牌上的主要内容应与其型式试验合格证相符，限速器和渐进式安全钳铭牌上的相关内容还应与其调试证书相符；
□
□
3
1.3驱动主机、控制柜、层门、限速器、安全钳、缓冲器、钢丝绳、导轨、轿厢壁及轿门等主要装置部件的外观不应有变形、损坏、腐蚀等缺陷。
□
□
4
2
部件装
置选型
配置核查
2.1驱动主机、安全钳、限速器、上行超速保护装置以及缓冲器的选型及配置应与电梯参数相匹配并符合标准规范的要求。
□
□
3、总体结论
经确认，（填写使用单位及楼盘或项目名称和安装地点及用户编号）电梯的制造质量（包括零部件和安全装置等）符合电梯安装施工的条件要求。
质检员（签字）：
施工单位（加盖公章）：
年月日
注：
确认结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”
曳引驱动电梯施工前土建工程检查记录
1、设备概况：
使用单位及项
目或楼盘名称
施工类别
安装地点
用户编号
层站门数
层站门
制造单位
设备型号
额定载重量
额定速度
提升高度
2、检查记录：
序号
类别
项目编号及检查内容
检测结果
结论
1
1
机房（机
器设备间）
1.1机房（机器设备间）的结构应能承受预定的载荷和力；
□
□
2
1.2机房（机器设备间）的平面及高度等尺寸应能满足电梯安装后作业人员安全操作空间的要求。
□
□
3
2
井道
2.1井道壁应有足够的机械强度，能够满足电梯各种运行工况下的受力要求；
□
□
4
2.2钢井架结构的井道应有相应设计资料和施工验收证明；
□
□
5
2.3井道平面尺寸应能保证轿厢、对重及导轨等安装后，相应的安全间距满足要求；
□
□
6
2.4井道顶部结构及顶层高度应能保证电梯安装后，其顶部空间符合要求；
顶层高度：
m
□
7
2.5井道圈梁及预埋件等应满足导轨和层门等安装工艺的要求；
□
□
8
2.6电梯实际提升高度以及各层门、井道安全门及检修门的井道开口应与参数及图纸相符并满足相关要求。
□
□
9
3
底坑
3.1①底坑地面的强度应能满足GB7588-2003的条款规定的各种受力条件要求，
②如果轿厢与对重（或平衡重）之下确有人能够到达的空间，其设计受力强度不小于5000N/m2。
且a）将对重缓冲器安装于（或平衡重运行区域下面是）一直延伸到坚固地面上的实心桩墩；或b）对重（或平衡重）上装设安全钳；
①□
②□
□
10
3.2底坑深度应能保证电梯安装后，其底坑空间符合要求。
底坑深：
m
□
3、总体结论
经检查及测量，（填写使用单位及楼盘或项目名称和安装地点及设备编号）电梯的机房（或者机器设备间）、井道、底坑等相关的土建工程均符合电梯施工的条件要求。
质检员（签字）：
施工单位（加盖公章）年月日
注：
检测结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”
自动扶梯与自动人行道施工前制造质量确认记录
1、设备概况：
扶梯□、人行道□
使用单位及项
目或楼盘名称
施工类别
安装地点
用户编号
设备型号
制造单位
出厂编号
名义宽度
mm
名义速度
m/s
倾斜角
扶梯（人行道）
室内□、室外□
扶梯（人行道）
公共交通型□、普通型□
驱动主机型号/编号
控制柜型号/编号
梯级、踏板型号
梯级踏板链的型号
扶手带型号
滚轮型号
含电子元件和（或）可编程电子系统的安全电路型号
护壁板
钢化玻璃□、不锈钢□
2、确认记录：
序号
类别
项目编号及确认内容
确认结果
结论
1
1
资料实物核对及外观检查
含有电子元件和（或）可编程电子安全相关系统（如果有）、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等安全保护装置和主要部件铭牌上的型号、出厂编号应与产品质量合格证明文件相一致；
□
□
2
1.2安全保护装置和主要部件铭牌上的主要内容应与其型式试验合格证相符；
□
□
3
1.3金属桁架、驱动主机、控制柜、梯级踏板链、扶手带、玻璃等主要装置部件的外观不应有变形、损坏、腐蚀等缺陷。
□
□
4
2
部件装
置选型
配置核查
金属桁架、驱动主机、控制柜等选型及配置应与扶梯（人行道）的选型相匹配并符合标准规范的要求（主要是室内与室外、是否公共交通型等）。
□
□
3、总体结论
经确认，（填写使用单位及楼盘或项目名称和安装地点及用户编号）自动扶梯与自动人行道的制造质量（包括零部件和安全装置等）符合电梯安装施工的条件要求。
质检员（签字）：
施工单位（加盖公章）：
年月日
注：
确认结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”
自动扶梯与自动人行道施工前土建工程检查记录
1、设备概况：
扶梯□、人行道□
使用单位及项
目或楼盘名称
施工类别
安装地点
用户编号
设备型号
制造单位
出厂编号
名义宽度
mm
名义速度
m/s
倾斜角
使用区段长度
提升高度
扶梯（人行道）
室内□、室外□
扶梯（人行道）
公共交通型□、普通型□
2、检查记录：
序号
类别
项目编号及检查内容
检测结果
结论
1
1
搁机牛腿
1.1搁机牛腿的结构应能承受预定的载荷和力；
□
□
2
搁机牛腿水平间距及高度等尺寸应能满足扶梯及人行道安装要求；
□
□
3
搁机牛腿预留高度满足楼层装饰面的要求。
□
□
4
2
机坑尺寸
；
□
□
5
机坑长度满足扶梯及人行道安装要求；
□
□
6
2.3机坑宽度满足扶梯及人行道安装要求。
□
□
7
3
层高
。
层高：
m
□
8
4
相邻区域
；
□
□
9
。
□
□
3、总体结论
经检查及测量，（填写使用单位及楼盘或项目名称和安装地点及设备编号）自动扶梯与自动人行道的搁机牛腿、机坑尺寸、层高、相邻区域等相关的土建工程均符合自动扶梯与自动人行道施工的条件要求。
质检员（签字）：
施工单位（加盖公章）年月日
注：
检测结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”
杂物电梯施工前制造质量确认记录
1、设备概况：
使用单位及项
目或楼盘名称
施工类别
安装地点
用户编号
层站门数
层站门
制造单位
设备型号
额定载重量
额定速度
出厂编号
门锁型号
限速器型号/编号
缓冲器型号/编号
安全钳型号/编号
破裂阀（节流阀）型号/编号
含有电子元件的安全电路的型号/编号
驱动主机
型号/编号
控制柜型号/编号
2、确认记录：
序号
类别
项目编号及确认内容
确认结果
结论
1
1
资料实物核对及外观检查
门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、破裂阀/节流阀（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件铭牌上的型号、出厂编号应与产品质量合格证明文件相一致；
□
□
2
1.2安全保护装置和主要部件铭牌上的主要内容应与其型式试验合格证相符，限速器和渐进式安全钳（如果有）铭牌上的相关内容还应与其调试证书相符；
□
□
3
1.3驱动主机、控制柜、层门、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、缓冲器、钢丝绳、导轨、轿厢壁及轿门等主要装置部件的外观不应有变形、损坏、腐蚀等缺陷。
□
□
4
2
部件装
置选型
配置核查
2.1驱动主机、安全钳、限速器、破裂阀/节流阀（如果有）以及缓冲器的选型及配置应与电梯参数相匹配并符合标准规范的要求。
□
□
3、总体结论
经确认，（填写使用单位及楼盘或项目名称和安装地点及用户编号）杂物电梯的制造质量（包括零部件和安全装置等）符合杂物电梯安装施工的条件要求。
质检员（签字）：
施工单位（加盖公章）：
年月日
注：
确认结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”
杂物电梯施工前土建工程检查记录
1、设备概况：
使用单位及项
目或楼盘名称
施工类别
安装地点
用户编号
层站门数
层站门
制造单位
设备型号
额定载重量
额定速度
提升高度
是否允许人员进入机房
是□、否□
是否允许人员进入井道
是□、否□
是否允许人员进入底坑
是□、否□
是否允许人员进入轿顶
是□、否□
2、检查记录：
序号
类别
项目编号及检查内容
检测结果
结论
1
1
机房
1.1机房的结构应能承受预定的载荷和力；
□
□
2
1.2机房的平面及高度等尺寸应能满足相关标准要求；
□
□
3
2通道
通往机房或驱动主机及其附件的检修门及检修活板门的通道应安全、无障碍。
3
3
井道
3.1井道壁应有足够的强度，能够满足杂物电梯各种运行工况下的受力要求；井道圈梁及预埋件等应满足安装的要求；
□
□
4
3.2钢井架结构的井道应有相应设计资料和施工验收证明；
□
□
5
3.3井道平面尺寸应能保证轿厢、对重及导轨等安装后，相应的安全间距满足要求；
□
□
6
3.4井道顶部结构及顶层高度应能保证杂物电梯安装后，其顶部空间符合要求；
顶层高度：
m
□
7
3.5导轨支架整体由厂家配备，现场与井道连接、固定安装能满足要求；
□
□
8
3.6杂物电梯实际提升高度以及各层门、井道安全门及检修门的井道开口应与参数及图纸相符并满足相关要求。
□
□
9
4
底坑
4.1若在杂物电梯的轿厢、对重（或平衡重）之下确有人能够到达的空间，，则应按《杂物电梯制造与安装安全规范》GB25194-2010的9.7和10.3的规定采取防护措施。
□
□
3、总体结论
经检查及测量，（填写使用单位及楼盘或项目名称和安装地点及设备编号）杂物电梯的机房、井道、底坑等相关的土建工程均符合杂物电梯施工的条件要求。
质检员（签字）：
施工单位（加盖公章）年月日
注：
检测结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”
液压电梯施工前制造质量确认记录
1、设备概况：
使用单位及项
目或楼盘名称
施工类别
安装地点
用户编号
上/下
层站门数
层站门
制造单位
设备型号
额定载重量
额定速度
出厂编号
油缸数量
顶升型式
门锁型号
限速器型号/编号
缓冲器型号/编号
安全钳型号/编号
破裂阀型号/编号
控制柜型号/编号
单向节流阀型号/编号
含有电子元件的安全电路的型号/编号
2、确认记录：
序号
类别
项目编号及确认内容
确认结果
结论
1
1
资料实物核对及外观检查
门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、破裂阀、仅使用机械移动部件的单向节流阀、控制柜等安全保护装置和主要部件铭牌上的型号、出厂编号应与产品质量合格证明文件相一致。
□
□
2
1.2安全保护装置和主要部件铭牌上的主要内容应与其型式试验合格证相符，限速器、渐进式安全钳和破裂阀铭牌上的相关内容还应与其调试证书相符
□
□
3
1.3驱动主机、液压缸、控制柜、层门、限速器、安全钳、缓冲器、钢丝绳、导轨、轿厢壁及轿门等主要装置部件的外观不应有变形、损坏、腐蚀等缺陷。
□
□
4
2
部件装
置选型
配置核查
2.1驱动主机、安全钳、限速器、破裂阀、以及缓冲器的选型及配置应与液压电梯参数相匹配并符合标准规范的要求
□
□
3、总体结论
经确认，（填写使用单位及楼盘或项目名称和安装地点及用户编号）液压电梯的制造质量（包括零部件和安全装置等）符合液压电梯安装施工的条件要求。
质检员（签字）：
施工单位（加盖公章）：
年月日
注：
确认结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”
液压电梯施工前土建工程检查记录
1、设备概况：
使用单位及项
目或楼盘名称
施工类别
安装地点
用户编号
层站门数
层站门
制造单位
设备型号
额定载重量
额定速度
上/下
提升高度
油缸数量
顶升型式
2、检查记录：
序号
类别
项目编号及检查内容
检测结果
结论
1
1
机房（机器设间）
1.1机房（机器设备间）的结构应能承受预定的载荷和力；
□
□
2
1.2机房（机器设备间）的平面及高度等尺寸应能满足液压电梯安装后作业人员安全操作空间的要求。
□
□
3
2
井道
2.1井道壁应有足够的机械强度，能够满足液压电梯各种运行工况下的受力要求；
□
□
4
2.2钢井架结构的井道应有有相应设计资料和施工验收证明；
□
□
5
2.3井道平面尺寸应能保证轿厢、平衡重及导轨等安装后，相应的安全间距满足要求；
□
□
6
2.4井道顶部结构及顶层高度应能保证液压电梯安装后，其顶部空间符合要求；
顶层高度：
m
□
7
2.5井道圈梁及预埋件等应满足导轨和层门等安装工艺的要求；
□
□
8
2.6液压电梯实际提升高度以及各层门、井道安全门及检修门的井道开口应与参数及图纸相符并满足相关要求。
□
□
9
3
底坑
3.1①底坑地面的强度应能满足GB21240-2007的5.条款规定的各种受力条件要求；
②如果轿厢与平衡重之下确有人能够到达的空间，其设计受力强度不小于5000N/m2。
且a）在平衡重运行区域下设置一个一直延伸到坚固地面上的实心桩墩；或b）平衡重上装设安全钳；
①□
②□
□
10
液压电梯安装后，其底坑空间符合要求。
底坑深：
m
□
3、总体结论
经检查及测量，（填写使用单位及楼盘或项目名称和安装地点及设备编号）液压电梯的机房（或者机器设备间）、井道、底坑等相关的土建工程均符合电梯施工的条件要求。
质检员（签字）：
施工单位（加盖公章）年月日
注：
检测结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”
厦门市电梯竣工报检申报表
厦门市特种设备检验检测院：
我单位承担的下述电梯安装□、维修□、改造□工程，已全部完工，经我单位自检合格。
现已具备验收条件，特向贵院申报竣工验收。
请予以安排。
工程名称
安装地点
使用（建设）单位
联系人及电话
施工单位
联系人及电话
制造单位
维保单位
设备类别
设备型号
额定速度
层/站/门
（提升高度）
额定载荷
（输送能力）
设备数量
设备编号
产品
随机
资料
电梯制造许可证明文件
□
安装
文件
资料
安装许可证和开工告知书*
□
产品质量证明文件（或改造后整机合格证）
□
电梯施工记录和自检报告
□
机房井道布置图（驱动或转向站及总体布置图）
□
安装过程中事故记录与处理报告
□
安装使用维护说明书
□
设计变更证明文件
□
电气原理图、液压系统原理图
□
安装（改造）质量证明文件
□
部件安装图册、及安装说明书
□
使用单位资料
电梯运行管理规章制度及电梯的应急措施和救援预案*
□
电梯整机、安全装置、主要部件型式试验证书
□
与取得相应资格单位签订日常维保合同*
□
限速器、渐进式安全钳与破裂阀调试证书
□
电梯管理、操作人员持证情况*
□
其他必要的资料
□
□
安装单位意见：
（盖章）
现场安装、调试、试运行工作已完成。
提供的资料真实有效。
运行及静载试验用砝码已到位。
特申请监督验收。
年月日
监检单位意见：
（盖章）
同意报验□
不同意报验□
年月日
使用（建设）单位意见：
（盖章）
同意报验□
升级会员 