加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识.docx

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加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识

加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识

（广东省药学会2019年12月31日发布）

加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）指于围手术期采取一系列在循证医学证据支持基础上优化的临床路径，从而减轻患者围术期心理及生理应激反应，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，并且可以降低医疗费用。

ERAS理念及应用近年来发展迅速，整个实施过程以外科、麻醉、药学、护理、康复、营养、心理等多学科综合诊疗模式（MultipleDisciplinaryTeam，MDT）进行，团队成员包括医生、药师、护士、康复师、营养师等。

已有报道至少50%手术患者需要长期或短期使用药物[1]，围手术期的疼痛、恶心呕吐、抗凝、抗感染、血压管理、血糖管理、营养管理、液体管理等多方面都涉及药物治疗，以及会产生药物治疗相关的问题（MedicationRelatedProblems，MRPs）。

目前，药师在围手术药物治疗管理中已经发挥出越来越重要的作用，然而对于药师参与ERAS过程中药物治疗管理具体工作模式尚无统一指引。

本共识关注于药师在ERAS团队中，可以从哪些维度全程参与围术期药物治疗管理，协作多学科综合诊疗行为，优化相关药物治疗路径。

1ERAS围手术期药物治疗管理目的

手术过程对于患者来说是创伤修复的过程，患者的机体情况、手术过程、围术期应激及炎症反应等均有可能导致器官功能紊乱、疾病或者手术并发症的发生，继而影响术后康复的程度及速度。

对此采取ERAS围术期药物管理，除了全面评估患者药物相关需求外，还包括患者的围手术期药物治疗路径的优化、药物治疗效果的评估、不良反应的监测以及随访和患者用药教育。

其与多学科综合诊疗模式融为一体，最终达到降低术后并发症的发生率，提高患者生活质量以及缩短住院时间。

2ERAS围手术期临床药师工作模式

2.1ERAS围手术期药物治疗管理原则

2.1.1获取患者完整用药史，特别是慢性疾病合并服用多种药物患者，明确使用的药物种类及准确剂量，包括所有处方药、非处方药、中草药、保健品等，了解患者是否吸烟、饮酒，是否涉及对围手术期有影响的药物，药师对患者进行用药评估、发现可能的药物治疗相关问题。

2.1.2观察药物使用疗效及不良反应，同时要结合患者当时病理生理状况，分析可能对影响药物体内代谢过程、机体消除能力等有影响的因素，从而讨论个体化用药方案与监护。

2.1.3对患者长期使用的药物，判断在围术期是否应继续使用或减量，以及术后重新使用的时机及剂量、使用的方式，确定是否需要进行药物重整。

2.1.4对围术期门诊、术前病房、术中麻醉手术室及术后病房短期使用的药物，判断有无过敏，同时还需要考虑药物之间的相互作用。

通过综合患者病史、用药史、术前状态、手术具体过程、术后情况，临床药师进行术前和术后药物使用的推荐及讨论，以达到围术期最优药物治疗方案、术后快速康复、缩短住院时间及降低医疗费用。

2.2ERAS围手术期药师的职责

ERAS是贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整诊疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。

ERAS团队中临床药师主要职责是围绕患者为核心，制定临床药物治疗策略，开展合理用药为主的药学治疗管理工作。

临床药师优化与ERAS核心要素相关的药物治疗管理路径，如镇痛、营养、术后恶心呕吐、抗凝、抗感染、血压、血糖、体液管理等，以及合并基础疾病的患者的药学评估与监护，以促进患者的康复。

2.3临床药师参与ERAS药物治疗管理的切入点

2.3.1术前药物重整以及药物治疗相关的问题预估

患者预住院/入院时药师对其进行药学问诊，获取完整用药史与过敏史，包括用药目的、药物名称（通用名、商品名）、规格、用法用量、用药疗程等；收集药物治疗清单并加以分析，将患者既往用药与预手术医嘱药物进行比较，重点关注需停用药物、药物相互作用、重复用药等情况，对患者药代药动学进行分析，并进行药物重整、处方精简，制定出用药干预与建议单给ERAS团队成员。

同时，药师需明确围手术期药物监护内容，制定详细的监护计划。

2.3.2实施ERAS规范化药物治疗路径

药师作为ERAS团队成员之一，拟定所工作手术科室常见手术相关的治疗药物目录；根据不同病种、手术类型、特殊人群等因素，个体化调整药物治疗管理的流程及监护重点，与医师共同制定适合本院的ERAS全程药物治疗方案及工作路径。

此外，药师可以从药物治疗相关的问题角度，对药物安全、药物间相互作用、药物不良反应、特殊人群药物使用特点等方面对ERAS团队进行药物咨询及培训等；同时药师对药物治疗疗效进行相应的评估，共同提高团队在ERAS实施中药物治疗水平。

2.3.3出院用药教育与随访

药师对于术后患者的用药教育，可以针对具体的疾病类型、术后类别及重点使用药物进行药物治疗有效性指标、不良反应与用药依从性的信息收集与随访。

随访应制定统一的随访表格，根据具体的疾病和用药情况体现多样化及个体化。

制定统一的随访计划和表格。

3ERAS药学治疗管理具体工作路径

ERAS围术期药物治疗全程管理需要临床药师参与药学评估、药物重整、药学监护、药学教育与培训等。

因此，药师参与ERAS药学治疗管理工作范畴分为5个阶段：

预住院/门诊药学服务阶段、术前药学评估与服务阶段、术中药学监护阶段、术后药学再评估与监护阶段、出院后用药教育与随访阶段，具体工作路径见图1~3。

3.1预住院/门诊药学服务

药师在患者入院前，结合医院实际情况，于术前诊断中心、术前联合门诊或药学门诊详细询问用药史、进行药学评估、生成预评估记录。

药师在此阶段，对患者既往用药信息，包括主要疾病治疗药物、合并慢性疾病药物或自服药物及健康食品等不同情况进行筛选。

对于既往无慢性疾病史，无长期服用药物史，预期围术期短期用药与ERAS药物治疗方案无用药相关性问题的，药师进行相关围术期用药教育；若患者长期用药、自服药物涉及围手术期重点关注药品目录（附表）中药品-包括心血管系统药物、呼吸系统药物、抗凝/抗血小板药物、消化系统药物、糖皮质激素、降糖药物、风湿免疫类药物、肿瘤靶向药物、中草药及自服药物等，药师需针对具体情况，对术前药物进行药物重整、处方精简，ERAS短期协定药物治疗方案个体化治疗的药学建议并生成预评估记录；预评估反馈给ERAS团队，通过临床综合评估，确定下一步安排。

图1预住院/门诊药学服务路径

3.2术前药学评估与服务

术前药学评估针对经过门诊评估后入院行择期手术患者，纳入ERAS全程化管理。

术前药学服务的重点包括：

（1）术前对患者进行围术期用药教育。

（2）结合门诊药学预评估记录审核医嘱，确保药物重整正确执行。

（3）对于术前评估出现高风险的情况，于术前向ERAS治疗团队建议个体化用药干预方案，优化ERAS药物治疗方案。

图2术前药学评估与服务路径

3.3术中药学监护

患者术中主要是在麻醉手术室，术中药学监护的重点包括：

（1）手术室应用抗菌药物的适应证、品种与时机、追加情况是否适宜。

（2）术中药物相互作用、药物配伍与药物不良反应，重点监护镇痛药物、镇痛泵应用、气道管理以及水电解质的平衡。

（3）审核术后的医嘱，排查与药物相关的不良事件因素。

3.4术后药学再评估和监护

术后需要对患者进行再评估，药物监护的内容包括对术后疼痛、恶心呕吐监护、营养状态、静脉血栓栓塞、感染防治等，对ERAS药物治疗疗效、安全性、依从性、执行正确率不佳的原因进行分析；术后药物重整，并对药物治疗效果、不良反应、药物间相互作用、特殊人群药物使用情况进行动态药学监护。

3.4.1术后疼痛评估

术后需对患者疼痛强度进行评估，可采用视觉模拟评分法、数字等级评分法、语言等级评分法、Wong-Baker面部表情评分法等，并且需要对既定镇痛方案的效果进行评估，必要时调整镇痛方案。

综合疼痛评估结果、手术情况等制定镇痛方案，采用预防性镇痛、多模式镇痛以达到术后快速康复目的。

多模式镇痛方案包括对乙酰氨基酚或者其他NSAIDs联合阿片类药物或者曲马多，对乙酰氨基酚联合一种其他NSAIDs再联合阿片类药物或曲马多，全身性镇痛药物（NSAIDs联合或不联合阿片类、曲马多）联合局麻药实施神经阻滞。

临床药师和医生共同制定术后镇痛方案，对患者使用药物效果进行动态评估，并且参与镇痛药物剂量及种类的调整，对药物不良反应进行监测。

3.4.2术后恶心呕吐评估

评估术前已经制定的PONV预防的方案疗效，对患者术后发生恶心呕吐的情况进行密切观察，若发生术前预防失败的患者，根据风险因素可考虑更换药物种类进行恶心呕吐的治疗，或者考虑联合方案进行治疗。

3.4.3术后营养状态评估

根据术前筛查与评估患者的营养，包括体重、BMI值、NRS2002评分、PG-SGA、SGA等量表，在使用营养制剂过程中的代谢性指标，电解质、血糖、血脂等，监测肝肾、呼吸器官功能，监护管路位置及耐受性/营养相关并发症。

对人体体脂肌肉含量、握力、蛋白水平与氮平衡加以监护。

对机体蛋白质评估，血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平，根据评估情况考虑是否调整营养支持方式以及方案，对肠内外营养相应不良反应进行监护及处理。

3.4.4术后静脉血栓栓塞情况评估

动态监测患者凝血指标，观察患者术后出血情况，使用低分子肝素前充分评估，根据体重、肾功能情况、凝血指标、出血情况调整药物剂量，综合评估患者情况确定患者术后抗凝时间，以及有基础疾病患者恢复术前抗凝/抗血小板药物的时机。

3.4.5术后感染防治

回顾患者术前及术中预防感染用药指征、时机、品种及用法用量，监测患者术后有无医院感染高危因素、多重耐药菌感染高危因素，对预防用药的防治效果及术后患者切口及手术部位、肺部、尿路等常见感染的临床表现、感染指标进行监护。

及时发现突破性感染，并应用PK/PD原理指导用药。

3.4.6术后药物重整

对于服用多种药物的患者，术后医生及临床药师对患者术后恢复情况、原有疾病情况进行综合评估并实现药物重整。

药师建议药物恢复使用的时机，是否进行药物品种、剂量、给药方式进行调整，同时临床药师需对药物间相互作用、药物不良反应进行监护，并且对患者进行相关用药教育。

图3术后药学再评估与监护路径

3.5出院后用药教育与随访

3.5.1用药教育

对于术后患者的用药教育，可以根据疾病类型、手术类别及使用药物进行，原则上可以有以下几点：

（1）按医嘱定时、定量服药。

（2）对日常情况进行记录。

（3）需要长期服用的药物如营养制剂，镇痛药物需要定期做相关的评估。

（4）定期进行门诊复查。

（5）反馈药物使用过程可能出现的不良反应。

（6）交待其他注意事项：

如饮食，运动，心理调节等。

3.5.2患者随访

可结合移动应用、药学门诊、随访信息系统、电话、邮件等形式进行随访。

随访的主要内容：

（1）建立手术患者健康档案。

健康档案包括了患者基本情况、手术时间、手术类型、目前服药情况，还有其它重要指标。

（2）评估患者的用药依从性，确认是否出现了新的药物治疗问题。

（3）确定药物可能出现不良反应及相关复查的指标：

血、尿常规，肝、肾功能等检查。

（4）根据疾病和所服药物设定随访时间及随访形式，对于涉及器官移植、恶性肿瘤及伴有慢性疾病的患者应加强随访。

4临床药师参与ERAS围手术期药物治疗管理的用药监护重点

4.1心血管药物

围术期心血管药物主要涉及维持血压及心脏功能。

对于择期手术而言，需权衡利弊，减少因围术期药物调整给长期服药患者带来的不良影响。

4.1.1β受体阻断剂

围术期使用β受体阻断剂有潜在益处，可通过拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用从而减少心肌氧耗，并且可以预防或者控制心律失常；长期服用β受体阻断剂患者若突然停药则会增加心肌缺血的风险，增加并发症甚至病死率[2]。

对于有药物使用指征患者，包括高血压、房颤、心绞痛、心衰、心肌梗死病史，建议围术期继续使用β受体阻断剂，并在整个住院时期继续使用，但是围术期应调整其剂量以达到维持血压、心率的最优状态。

对于冠心病患者围手术期是否启动β受体阻断剂进行预防心肌缺血目前无明确定论。

不建议对于非心脏手术进行预防性使用β受体阻断剂以改善术后疗效。

非心脏手术患者若需启动使用β受体阻断剂进行治疗，避免在术前2~4h开始使用[3]。

若患者不能口服药物，可以选择β受体阻断剂的静脉注射剂型，包括美托洛尔、普萘洛尔、拉贝洛尔等。

选择性β1受体阻断剂较非选择性的β受体阻断剂而言，较少影响肺部及外周血管的反应，但已长期使用非选择性β受体阻断剂患者，围术期不需要更换成选择性β1受体阻断剂。

4.1.2钙通道阻滞剂

围术期关于钙离子通道阻滞剂使用的风险及获益的数据有限，现有证据理论上表明围术期钙离子通道阻滞剂使用有益处[4]。

有研究证明心脏手术患者死亡率降低与继续使用钙离子通道阻滞剂相关，此外，1项Meta分析表明使用钙离子通道阻滞剂与非心脏手术患者缺血和房性心律失常发生率降低相关[5-6]。

钙离子通道阻滞剂与本文提及麻醉药品之间无显著药物间相互作用[7]，并且停药后戒断反应不明显，建议术前已经开始使用钙离子通道阻滞剂患者围术期继续使用。

大部分口服钙离子通道阻滞剂为长效缓释制剂，短效制剂可选择地尔硫卓及维拉帕米，由于短效硝苯地平具有快速降低血压的作用，避免围术期使用。

4.1.3RASS抑制剂（ACEI及ARB）

围术期使用ACEI及ARB类的药物有争议。

ACEI及ARB可以减轻手术中RASS系统的代偿性激活并且可以延长低血压的时程，并且在心脏手术、非心脏手术以及不同麻醉方式情况下，ACEI及ARB的效果均不同。

术前关于ACEI和ARB药物使用的大多数研究表明可以导致围术期或术后低血压风险增加，增加血管性休克的风险。

建议根据适应证、患者血压、手术类型、麻醉方式来决定是否术前停用ACE抑制剂。

对于大多数患者，通常建议于手术当天早晨予以停用药物。

但是对于顽固性高血压及心衰患者来说，权衡利弊后可继续使用以避免病情恶化。

建议术后需尽快恢复ACEI的使用，有研究表明术后48h内未恢复ARB使用于30天内死亡率增加相关。

可以参考已发布ACEI及ARB于围手术期使用的指南[8-10]。

4.1.4利尿剂

袢利尿剂和噻嗪类利尿剂对机体主要的影响为低钾血症及低血容量。

低钾血症可增加围术期心律失常风险，并且可以降低麻醉期间肌松药物的作用，以引起麻痹性肠梗阻。

在使用利尿剂的患者中，麻醉药物的血管舒张作用可能会诱导低血压的发生，但是有研究表明，长期使用呋塞米治疗的患者进行非心脏手术，手术当天使用呋塞米并未增加手术过程中低血压的发生率[11]。

围术期利尿剂是否使用取决于用药目的及患者病史。

建议使用利尿剂作为降压治疗的患者于手术当天早晨停止服药。

对于使用利尿剂作为治疗心衰的患者，需根据体循环容量状态的评估来决定围术期药物的使用。

对于稳定的循环血容量以及症状控制良好的心衰患者，通常建议于手术当天早晨停止使用利尿药物，对于心衰症状控制不佳、容量过负荷的患者，建议围术期继续使用利尿剂。

对于围术期需要使用利尿剂患者，应密切注意血钾及容量的变化。

4.1.5降脂药

有证据表明他汀类药物可降低围术期的心血管事件发生率，对于长期服用他汀类药物的患者，建议围术期继续使用药物，对于有适应证，前期未使用过他汀类药物的患者，需进行择期或者急诊手术情况下，建议在手术前尽早开始他汀类药物治疗[12]。

非他汀类降脂药物，包括烟酸、纤维酸衍生物（吉非贝齐、非诺贝特），可引起肌病及横纹肌溶解症，当与他汀类药物合用时发生比率增加，且手术也会增加肌病发生风险[13]，由于该类药物具有降低远期血管疾病发生率，停药较为安全，建议手术前1天停药，围术期暂停使用。

4.1.6地高辛

围术期使用地高辛相关研究数据有限。

地高辛使用指征包括降低左室功能障碍患者住院率及再入院率，以及控制房颤过程的心室节律。

建议围术期继续使用地高辛。

4.2胃肠道药物

由于手术创伤以及其他因素（机械通气、入住ICU等）会增加应激性黏膜损伤风险，围术期使用H2受体阻断剂或者质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸生成可减少黏膜损伤的发生。

PPI的使用与艰难梭菌感染风险增加相关。

PPI及H2受体阻断剂与常用麻醉药物无明显相互作用。

建议长期使用H2受体阻断剂或者PPI患者于围术期继续使用，不建议所有的手术都用H2受体阻断剂或者PPI预防应激性黏膜损伤，能口服患者避免静脉使用该类药物。

4.3呼吸系统药物

4.3.1吸入性β受体激动剂及抗胆碱类药物

于慢性阻塞性肺病及哮喘患者中，使用β受体激动剂（沙丁胺醇，沙美特罗，福莫特罗）和抗胆碱能药（异丙托溴铵，噻托溴铵）可降低术后肺部并发症的发生几率，建议长期使用该类药物患者围术期继续使用。

4.3.2茶碱

超剂量的茶碱可能会导致严重的心律失常和神经毒性，并且茶碱的代谢受围术期使用的多种药物影响，建议术前停用茶碱。

4.3.3糖皮质激素类

糖皮质激素是维持最佳肺功能所必须的，针对术前使用糖皮质激素患者，围术期糖皮质激素相关的不良反应（比如伤口感染）发生的可能性低，但是面对手术相关应激时，会有肾上腺功能不全的风险，建议围术期继续使用糖皮质激素。

4.3.4白三烯抑制剂

白三烯抑制剂（扎鲁司特、孟鲁司特）长期使用可用于维持哮喘症状的控制，但并不属于紧急治疗药物。

该类药物半衰期相对较短，但其对于控制哮喘症状以及维持肺功能可于停药后维持3周。

建议手术当天早上给予白三烯抑制剂，术后耐受口服时恢复药物使用（白三烯抑制剂仅有口服药物，无静脉替代药物）。

4.4糖皮质激素类

糖皮质激素于ERAS围术期使用适应证包括替代治疗、术后恶心呕吐防治等。

4.4.1替代治疗

替代治疗方案需考虑到患者使用糖皮质激素的时程以及判断是否有HPA轴抑制，同时手术方式及手术持续时间也需要考虑。

未发生下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）抑制患者，包括接受糖皮质激素治疗少于3周（剂量不限）、早晨服用小于5mg∙d-1剂量的泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素（持续时间不限）、隔天服用小于10mg的泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素（持续时间不限），建议围术期继续给予等效剂量的糖皮质激素，可使用静脉制剂。

此类患者无需增加糖皮质激素剂量，也不需要进行HPA轴活性的评估。

已发生HPA轴抑制患者，包括泼尼松剂量大于20mg∙d-1持续3周以上，或者Cushing综合征，需根据手术类型和时长来决定给药剂量。

推荐剂量如下：

采用局部麻醉的低风险操作或者手术，使用原有剂量；中等风险手术，使用原有剂量同时，另外需补充糖皮质激素：

术前给予50mg氢化可的松，继而每隔8h给予25mg，持续24h，之后可恢复常规剂量；高风险手术，使用原有剂量同时，另外需补充糖皮质激素：

术前给予100mg氢化可的松，继而每隔8h给予50mg，持续24h，之后每日减量50%直到术前使用的剂量[14-15]或根据临床情况进行经验性调整。

其他不能判断是否发生HPA轴抑制的患者，建议术前进行HPA轴活性评估，结合病史、服药史、手术类型、麻醉类型、手术时长综合评估给予糖皮质激素剂量。

原发性肾上腺皮质功能不全和继发性肾上腺皮质功能不全患者，可经验性治疗预防肾上腺皮质危象，低风险手术术前可给予25mg氢化可的松，术中给予氢化可的松50mg，1~2天后恢复原口服剂量，高风险手术前给予100~150mg氢化可的松，之后每小时给予50mg氢化可的松，2~3天之后每日减量50%直到术前使用的剂量[15]。

4.4.2术后恶心呕吐（PONV）防治

地塞米松需一定时间起效，需麻醉诱导前给予8~10mgiv，2.5~5mg证实有效，儿童剂量为150ug∙kg-1。

若术后出现PONV，一开始已使用地塞米松预防性治疗失败者不予再次使用地塞米松，可选用等效剂量的甲泼尼龙[15]。

4.5糖尿病药物

对围术期高血糖患者进行分层管理以设定不同血糖控制目标，围术期血糖管理尽量避免低血糖、血糖大幅度波动，和高血糖及其带来的感染风险。

建议糖尿病患者尽可能选择早晨手术以减少禁食期间对血糖控制的影响。

建议使用口服降糖药或者非胰岛素注射制剂（GLP-1类似物）治疗的患者，在手术的早晨停止原治疗方案。

胰岛素是围术期控制血糖的首选治疗方案。

非危重患者行大中型手术，术前采用基础-餐时胰岛素、预混胰岛素皮下注射、胰岛素泵皮下注射方式，术中停止皮下注射胰岛素，选择胰岛素持续静脉输注方式，术后于患者恢复正常饮食前继续给予胰岛素静脉输注，待患者饮食恢复后改为胰岛素皮下注射或过渡为术前治疗方案；血糖控制良好且行小型手术后可正常进食患者，术前继续原治疗方案，手术当天改为半剂量中效胰岛素或全剂量长效胰岛素类似物，术中若发生应激性高血糖可给予皮下注射速效胰岛素，术后患者正常饮食后恢复原有治疗方案，若患者血糖控制不佳，则按大中型手术处理；危重症患者围术期使用持续静脉输注胰岛素治疗是首选方式，根据血糖波动情况调整胰岛素剂量，术后患者可正常饮食时可改为皮下注射胰岛素[17-19]。

大多数降糖药物在患者术后恢复正常饮食可按照原治疗方案继续使用，但是在疑似肾脏低灌注的患者中，二甲双胍需要待临床明确肾功能正常后再恢复使用[17,20]。

4.6抗栓药物

围术期患者由于术前活动量减少、术中制动、术后卧床、麻醉药物以及自身因素包括高龄、肿瘤、肥胖等多方面因素，可增加发生静脉血栓栓塞症（VTE）风险。

此外，具有机械瓣膜置换术、冠脉支架置入术、心房颤动、卒中、静脉血栓栓塞等病史患者，长期使用抗栓药物同时接受外科手术，此类患者需进行术前评估，根据评估结果调整围术期抗栓药物。

4.6.1ERAS围术期VTE预防

推荐使用Caprini模型对患者进行VTE风险评估，计算患者风险评分及判断患者风险等级，动态评估血栓及出血风险，选择预防方式。

药物预防首选肝素或低分子肝素，对于VTE高风险但无大出血风险患者，若不能耐受肝素或者低分子肝素，比如既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）病史者，可考虑使用磺达肝葵钠或阿司匹林预防，但是与低分子肝素相比，磺达肝葵钠可增加大出血风险，不推荐作为一线用药。

目前尚无新型口服抗凝药用于围术期预防VTE的证据[21,22,23]。

4.6.2正在接受抗栓治疗患者ERAS围术期继续术前的抗栓药物治疗管理

4.6.2.1抗血小板类药物

建议进行心血管风险评估，根据手术类型评估术后30天内发生不良心脏反应时间的风险等级[22]，必要时多学科专家团队进行术前评估。

服用阿司匹林单药患者，出血风险小可以不停用；心血管事件低危者，术前7~10天停用，术后24h恢复；心血管事件中高危者，可不停药，注意出血风险；术中血流动力学难控制者，术前暂停使用阿司匹林。

阿司匹林不会干扰麻醉药物神经阻滞的作用，对椎管内导管拔除的时间或术后检测无影响[24]。

服用P2Y12受体阻滞剂者，若不伴严重心血管缺血风险，可考虑术前停用替格瑞洛或氯吡格雷5天，或停用普拉格雷7天。

具有冠脉支架置入史服用双联抗血小板药物患者，金属裸支架置入至少6周或者药物洗脱支架置入后至少6个月行手术治疗，围术期继续使用阿司匹林，术前停用替格瑞洛或氯吡格雷5天，或停用普拉格雷7天，术后24h恢复；金属裸支架置入6周内或药物洗脱支架置入6个月内需行外科手术时，建议术前继续原治疗方案，若发生严重出血，可输注血小板或其它止血药物。

目前尚无长期服用抗血小板药物患者围术期需使用肝素桥接的证据[24-25]。

双嘧达莫具有血管舒张和抗血小板活性的作用，围术期是否可以继续使用双嘧达莫暂无数据支持其安全性，需要综合血栓及出血风险考虑是否继续使用，若需术前停药，双嘧达莫需于术前至少2天停止使用[25]。

4.6.2.2抗凝药物

需根据手术类型评估出血风险决