化肥装置事故事件汇编3.docx
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化肥装置事故事件汇编3
2013年化肥装置事故事件汇编
化肥一部
目录
一、合成装置------------------------------------2
二、尿素装置------------------------------------36
三、包装装置------------------------------------54
一、合成装置
FCA201北侧喷头截止阀/LG201A导淋填料漏甲醇事件
1、事件经过
2013年2月6日运行二队白班当班。
14:
30净化岗位人员做液位计月度检查时，发现LG201A导淋阀漏甲醇、FCA201北侧喷头截止阀填料漏甲醇。
2、事件原因
阀门使用时间长，甲醇泄漏。
3、采取措施
1）汇报相关人员；2）联系相关人员进行消漏。
4、事件反思
1）定期检查工作-----月度液位计、调节阀对照必须坚持做好；
2）制度执行------认真对待每一项日常、定期工作，是保障装置长周期运行的基础。
气化炉A炉烧嘴泄漏事件
1、事件经过
2013年2月3日06:
00，孙毅发现烧冷水罐可燃气5ppm，并逐渐增加。
2月6日通过对气化A炉少嘴冷却水回水切出系统，判断为气化A炉烧嘴泄漏，2月7日对气化A炉烧嘴进行更换。
2、事件原因
气化A炉烧嘴使用时间较长（106天）焊缝发生泄漏。
3、采取措施
启动《气化炉操作专项管理规定》中1.1条关于烧嘴冷却水的规定，加强可燃气检测。
4、事件反思
1）执行到位------《气化炉操作专项管理规定》；
2）处置到位-------在发现泄漏时立即启动预案，班组没有等、靠，在运行经理的组织下进行判断，为部门决策提供准确信息，避免对装置安全运行带来的风险。
C010B电机振动高事件
1、事件经过
2013年2月04日运行一队当班期间，巡检人员现场检查时发现C101B声音异常，及时汇报运行经理并联系值班人员和电气人员确认，用测振仪检查电机非驱动端振值6.5mm/s，电气回话观察运行；2月5日联系电气人员对电机检查并加油后恢复正常（3.0mm/s）。
2月7日运行二队C010B振值再次上涨，在2月8日部门与电仪部下发特护指令保证了春节期间的稳定运行。
2、事件原因:
1）电机运行时间长轴承达到使用寿命；2）电机轴承缺油。
3、采取措施：
1）现场人员每两小时进行一次测温、测振；
2）电气值班及电气检修人员定期检查电机；
3）两部门共同下发特护指令。
4、事件反思
1）巡检认真-------才能确保及时发现装置隐患。
2）定期维护-------定期对运行设备进行检查和维护，确保消除隐患。
PC701填料泄漏事件
1、事件经过
2013年2月14日运行三队当班期间，合成现场巡检发现PC701调节阀填料泄漏，立即汇报运行队联系保运部消漏，中控加强相关参数监控。
2、事件原因
填料松动。
3、采取措施
保运部在线紧固填料消漏。
4、事件反思
1）高温、高压、有毒害、可燃气等管线设备是班组日常监控重点，
运行队要主抓巡检质量，抓制度落实。
2）合成三班巡检人员严格执行节假日期间精细化管理规定，及时发现隐患，处理及时得当，避免事故扩大。
DA303塔体泄漏事件
1、事件经过
2013年2月11日运行二队中班当班。
17:
00净化岗位郭如意巡检到DA303塔下时，发现地面积水积冰；随后，他登上DA303塔三层平台处检查和确认，发现塔体有漏点不断渗漏出工艺水。
2、事件原因
DA303运行时间长，水腐蚀，需要定期进行检查和检测。
3、采取措施
汇报部门和联系相关技术监督进行确认和检查。
4、事件反思
1）定期检测——对塔、罐定期进行检查和检测，及时能够发现异常和处理，保证安全运行。
2）精细化巡检的重要性——不放过任何一个细节。
3）巡检人员的安全——检查和确认必须2人以上，保证人员的安全。
过热炉天然气阀填料泄漏事件
1、事件经过
2013年2月11日运行一队当班期间，气化岗位贾慧东巡检到过热炉处时发现可燃气检测仪报警，经过仔细确认后发现是天然气阀填料泄漏天然气，立即用氮气吹扫。
并向师傅和值班长汇报情况。
值班长立即向运行经理并联系检修人员处理，经过紧固后不漏。
2、事件原因
阀老化螺栓松动而泄漏。
3、采取措施
联系保运部用防爆扳手在线紧固。
4、事件反思
固定工作----中班各岗位可燃气检查，是我们部门制定的适应生产要求的日常固定工作，从执行结果来看也是行之有效，我们需要做的就是把这些日常固定动作执行好，这也是我们工作的重心所在。
P29301回流管阀泄漏事件
1、事件经过
2013年2月21日运行三队当班期间，合成岗位巡检时发现P29301回流管线保温内滴水，拆保温后发现回流管阀泄漏。
2、事件原因
出口四通阀泄漏，回流阀长时间冲刷造成阀体减薄。
3、采取措施
平衡锅炉水流量在500T/h以下，启动GA701B泵，停C泵更换回流阀、出口四通阀（水平衡最为关键）。
4、事件反思
设备隐患：
2012年2月份发现四通阀泄漏，采取关回流阀截止阀，开旁路的措施，因统计不具备没有更换造成冲刷泄漏。
水平衡：
停C泵处理关键步骤为水平衡，平衡不当可能造成全系统因缺水而停车事故。
新员工：
近期几起装置隐患均由新员工发现，一方面说明新员工已逐步参与巡检、操作，另一方面说明师傅们巡检缺失（很危险）。
GA602A机封漏大事件
1、事件经过
2013年2月22日运行二队白班当班。
13:
00合成岗位巡检发现GA602A机封泄漏，现场拉警戒绳。
2、事件原因
GA602A运行时间长，机封检修缺失，发生泄漏。
3、采取措施
1）现场警戒，防止人员伤害；2）立即联系技术监督进行确认和倒泵。
4、事件反思
计划检修----GA602泵自2008年检修后在未安排检修，失修是造成机封泄漏的主要原因。
有毒介质泄漏后的防护----氨、甲醇、甲胺、原料气等有毒、易燃介质的泄漏，必须做好防护再进行确认漏点，并拉警戒绳。
FC5204波动事件
1、事件经过
2013年2月23日运行二队中班当班，18:
20空分和净化中控主操发现FC053A和FC55204流量波动，现场确认FC053A和FC55204阀位，同时净化中控主操对FC55204打手动，对FC55204现场限位30%，打自动后正常。
2、事件原因
FC55204阀卡涩，引起FC55204和FC053A流量波动所致。
3、采取措施
1）中控对FC5204打手动调整；
2）立即安排现场人员检查FC053A，并对FC5204限位。
4、事件反思
1）声光报警额重要性——中控DCS盘面报警全开，出现报警及时提醒操作人员检查工况和查找报警原因；
2）指令预案学习的重要性——严格学习指令预案，关键的时候能够及时判断出故障，快速做出处理，消除隐患，保证工况的稳定运行。
U29301补水管线法兰泄漏事件
1、事件经过
2013年3月4日运行三队当班期间，合成岗位巡检时发现U29301入口脱盐水管线导淋连接法兰泄漏，立即汇报部门处理。
2、事件原因
连接法兰垫片腐蚀松动，高锅B炉跳车脱盐水压力波动。
3、采取措施
穿防护服，在线更换垫片。
4、事件反思
1）设备隐患：
新给水系统管线、阀门法兰多为石棉垫片，一旦泄漏很难处理，部门排查，利用小修更换缠绕垫。
2）制度执行：
运行队要主抓巡检质量，抓制度落实，装置长周期靠的是认真做好日常工作。
LCA403假指示事故事件
1、事件经过
3月12日运行一队中班19：
41，PD408从正常58～59KPa逐渐上涨至61KPaH报警，至24:
00下班时涨至63.4KPa，没有记录，没有调整。
3月13日运行二队夜班，接班未发现PD408上涨，04:
32，PD408HH报警出现（71KPa），未采取任何措施，误认为F102气量上涨DA401塔持液没有认真分析原因。
06:
48联系仪表对PD408进行校表，安排现场人员对照LICA403现场液位，多次反复确认已满（张文新、郭如意），07:
30仪表确认LICA403满。
中控人员开始降液位，08:
20PD408从72.6KPa下降到66KPa，中控和现场液位一致，LICA403投自动，工况平稳。
2、事件原因
Ø运行队存在问题
1）思想麻痹，对指标变化不敏感
PD408持续上涨11个小时，历经两个班组，两次报警提示（H、HH报警），没有认真分析，查找原因；报警就是事故的管理理念丢失。
2）师傅失责
李立涛：
对中控学徒的监护没有尽责，致使事故发生；
张生浩：
现场重要操作、确认没有亲自做，致使确认错误。
3）制度丢失
《控制室DCS画面趋势检查工作标准》------没有认真检查。
《声光报警确认工作标准》-------------报警后没有调整、确认。
4）记录缺失
一队、二队净化中控、班长记录均未记录PD408报警及调节、处理情况。
5）运行队管理
班长：
盘前、现场巡检的少。
运行经理：
对现有的制度执行情况听的多，检查的少。
Ø部门管理存在问题
1）日常检查
专业工程师《液位计对照表》没有认真检查，发生的偏差没有及时查找原因。
2）制度精细管理
现场液位计对照没有做到标准化，存在标示不清；日常检查少，问题点评少
3、防范措施
1）制度精细化执行管理
漏洞管理：
LCA409、403液位每班对照一次。
标示管理：
现场制作液位计对照牌----14日完成。
重新标示备泵盘车线--------15日完成。
操作管理：
重要确认严禁新员工单独操作
-------师傅负全部责任
中控操作严禁中控学徒单独操作
-------中控师傅负全部责任
2）培训管理
能力培训：
专业工程师负责对现场人员进行一次液位计对照专项培训
3）交接班管理
班中发生的问题没有解决不准交班
------运行经理负责
GA201B异常事件
1、事件经过
2013年3月13日运行四队当班期间，净化岗位赵润珍22:
00巡检时发现GA201B声音异常，立即联系班长确认，测振并汇报技术监督，倒泵，次日检查并检修处理。
2、事件原因
设备技术监督检查非驱动端油结冰
3、采取措施
1）GA201B→A2）检修非驱动端轴承
4、事件反思
1）例行巡检重在质量，要真正做到精细化，杜绝为打点而巡检
2）例行倒泵：
13日，部门安排季度倒泵，GA201A倒B，运行队能够对新运行的机泵做到重点关注，说明巡检认真。
GA303入口三通/EA204法兰泄漏事件
1、事件经过
3月16日运行四队净化岗位刘成钢巡检时，发现GA303入口三通处有少量蒸汽，经保温队拆开后确认为三通焊缝有砂眼。
3月16日运行四队净化岗位刘成钢巡检时，用可燃气检测仪检测发现EA204入口法兰泄漏，接氮气稀释，保运人员紧固后漏量减小。
2、事件原因
1）管线腐蚀或冲刷减薄；2）法连螺栓松动。
3、采取措施
1）拆保温确认漏点；2）联系技术监督消漏。
4、事件反思
巡检质量提高：
3月13日发生LCA403事故后，各运行队吸取教训，员工巡检、操作责任心加强，隐患得到及时发现。
LCA2401异常波动事件
1、事件经过
2013年3月17日运行三队当班期间，12:
20空分中控监盘发现LCA2401突然由33.2%上涨至39.4%后恢复正常，同时PA002由0.611MPa降到0.598MPa，检查其它相关参数正常，检查分子筛底部导淋无水排出。
2、事件原因
1）E2416塔在分子筛切换过程中气液不平衡导致持液；
2）E2416塔在分子筛切换过程气量波动导致塔盘损坏。
3、采取措施
1）下发操作指令加强监控；
2）分子筛切换时现场检查分子筛底部导淋是否有液。
4、事件反思
1）控制室DCS画面趋势检查工作标准》执行到位----只有做到早发现才能有早预防和早处理。
2）分子筛带水隐患：
2011年大修检查发现E2416塔盘堵塞，部分溢流板开裂，修补后消除分子筛带水现象。
2012年8月，公司全部使用黄河水，浊度增大。
此次LCA2401液位波动，暴漏出E2416塔盘堵塞问题，班组在分子筛切换是一定要严格执行指令，防止事故发生。
FC55204波动事件
1、事件经过
2013年3月18日运行一队当班。
0:
30F55204突然波动（FC55204流量从20881NM3/H瞬间降至17990NM3/H，氮压缩机出口压力从4.98MPa瞬间降至5.20MPa），中控主操李侠及时发现并迅速FC55204打手动，及时联系仪表人员处理，排表后正常。
2、事件原因
1）FC55204阀结霜2）FC55204阀线性不好
3、采取措施
1）FC55204手动控制，稳定P057压力；2）联系仪表检查FV5204阀。
4、事件反思
1）严格执行《声光报警管理制度》，及时发现报警并快速判断，果断采取有效措施。
这些技能的取得，需要我们平时多次对预案进行学习和演习，达到熟练的程度。
T-GA101A振值升高事件
1、事件经过
2013年3月25日运行三队当班期间，合成岗位机泵测振时发现T-GA101A电机非驱动侧振值由4.0mm/s升高至9.0mm/s,汇报技术人员确认后倒泵。
2、事件原因
电机轴承损坏，导致振动升高。
3、采取措施
紧急倒泵，加强对运行泵监护。
4、事件反思
1）制度执行：
合成三班能够发现该泵振动升高，就是严格执行《转动设备精细化巡检工作标准》。
2）日常监控：
部门技术人员每日进行机泵测温、测振，对比运行队记录，对振动、温度升高的机泵重点监控，做到早发现、早预防。
PA201导压管根部阀中封面泄漏事件
1、事件经过
2013年4月2日21：
00合成四班净化现场赵润珍同志例行巡检时发现PA201根部阀中封面泄漏原料气，汇报班长，班长立即联系相关技术监督并接氮气稀释。
2、事件原因
设备老化腐蚀。
3、采取措施
1）接氮气吹；2）部门保运部制作卡具堵漏。
4、事件反思
1）隐患就在身边，岗位人员必须树立谨小慎微的思想，方能及时发现隐患。
2）制度在有能力员工的执行下，才能体现其完善性、优越性。
踏实、敬业、责任心是我们必不可缺的条件。
GB401轴温上涨事件
1、事件经过
4月4日运行一队白班。
11：
46在现场巡检的樊强发现GB401声音有点异常，立即进行测温、测振，结果发现压缩机驱动端温度由48℃涨到51℃，垂直振值由19.3mm/s涨到21.6mm/s，立即向班长和运行经理汇报并由运行经理立即联系相关过设备工程师检查。
经过设备工程师和运行经理再次确认后采取了入口导淋排液及在轴承处接N2吹扫降温的措施，经观察运行一定时间后发现温度及振值均有所下降。
2、事件原因
1）甲醇来CO2轻微带液；2）环境温度升高。
3、采取措施
1）检查现场CO2导淋是带液，开大排放；2）通知专业工程师和电气人员检查确认；3）接N2降轴承温度。
4、事件反思
特护设备精细化巡检标准——岗位人员只有严格执行《精细化巡检工作标准》才能及时发现问题，从而保证特护设备得到真正的维护。
装置问题处理汇报程序制度——装置发生问题时应积极查找原因并采取相应措施，同时应立即汇报。
让有能力的人来做正确的事是我们保证装置稳定运行，防范安全风险的最佳选择。
工艺指标控制制度——在这次事件中设备工程师测得GB401垂直振值为23mm/s并通知值班长后，值班长并未采取相应应急措施并汇报；这件事情充分说明了我们的部分人员对指标数据缺乏敏感性，尤其是对于作为组织一套装置运行生产的值班长、运行经理来说这样的缺点更是要不得。
我们的生产控制靠的就是指标，一旦这方面疏忽大意将给我们带来难以估量的损失。
EA208泄漏事故事件
1、事故经过
2013年4月8日21：
15分，运行二队李立涛发现DA203硫化氢热再生塔工况异常，温度T219/220/222/223/224/226上涨，PC203、F205上涨，LCA210/215下降。
2、事故原因
EA208内漏，气体进入循环水侧导致气阻，换热效果下降。
3、采取措施
1）气化炉迅速减负荷；2）系统补甲醇，防止LA214低低联锁跳车；3）关注气化火炬分离罐，防环保事故；4）分析甲醇中的水含量；5）开EA208回水排气阀，排气；7）高锅多用酸性气降低PC203的压力。
4、事故反思
事故应急到位：
合成二班所采取的措施正确、及时；
事故汇报清楚：
现象、措施汇报清楚，部门及时得到准确信息，做出正确的操作指导。
T-GA101A电机冒烟事件
1、事件经过
4月7日13:
00时，运行二队合成岗位白云鹏巡检到T-GA101A处发现电机突然冒烟并伴有火星的现象，立即用对讲机汇报中控，同时立即启T-GA101B，急停T-GA101A。
2、事件原因
电机检修后端盖跑外圆，修复后尺寸存在问题。
3、采取措施
（1）特护测温、测振，发现温度异常上升紧急停泵。
（2）通知专业工程师和电气人员检查确认。
4、事件反思
特护设备精细化巡检标准---检修后的设备，必须严格执行72小时特护要求，尤其是启动后4小时内，确保不离人，防止突发故障损坏设备。
LG206A气相法兰泄漏事件
1、事件经过
2013年4月22日运行三队当班期间，净化岗位200#高空巡检时发现LG206A处可燃气报警，仔细查找发现液位计气相法兰泄漏。
2、事件原因
液位计法兰腐蚀松动泄漏。
3、采取措施
联系保运部确认带压消漏。
4、事件反思
设备隐患：
装置连运时间愈长，设备隐患愈多，这就要求岗位人员尽职尽责，加强隐患排查，确保及时发现隐患，避免事故扩大。
制度执行：
精细化管理制度是化肥一部生产管理的精髓，岗位人员必须严格执行，运行三队能够发现该隐患，就是严格执行《高空巡检》制度的结果。
D0101停机事件
1、事件经过
2013年4月16日0:
20，合成四班张勇刚接班后对D-0101再生趋势进行检查。
发现D-0101再生冷吹结束后加热没有进行（应该23:
50左右开始加热），现场确认D-0101停机，联系中化分析D-451露点合格，D-0101倒D-451。
2、事件原因
D-0101系统故障
3、采取措施
1）联系技术监督，反应当时工况。
2）联系中化D-451/D-0101分析露点合格，D-0101倒D-451。
4、事件反思
1）接班班组员工巡检仔细，认真执行趋势检查，及时发现工况异常，避免了仪表风指标偏离。
2）班长、运行经理必须熟练掌握公用工程、关键设备重要操作。
D451出口带粉尘事件
1、事件经过
2013年4月18日运行三队当班期间，空分岗位检查发现D451出口F451底部导淋带粉尘，立即汇报工艺工程师进行确认粉尘情况，比较多。
4月19日由于D010运行不稳定为了保证仪表空气质量，投用高压氮气，联系电仪人员仪表风排尘。
2、事件原因
1）D451吸附剂进水粉化；2）吸附剂达到使用寿命；3）日常检查保养不到位。
3、采取措施
1）投用高压氮气，D451隔离泄压；
2）电仪人员仪表风排查，通知调度仪表风改氮气防护；
3）更换D451内吸附剂。
4、事件反思
操作要点：
V452压力稳定是关键，要用高压氮旁路缓慢调节，控制仪表风用量1600NM3/H以内，V452压力控制在2.5-3.5MPa之间。
制度执行：
严格执行精细化管理制度是发现问题的关键。
合成三班能够发现该隐患，就是严格执行《仪表风排查制度》的结果。
GA403A电机异音事件
1、事件经过
2013年4月26日运行三队当班期间,GA403A电机声音异常，联系电仪部确认加油，加油后声音未见好转，技术监督确认后倒泵。
2、事件原因
电机轴承存在隐患。
3、采取措施
紧急倒泵，加强运行泵的监护。
4、事件反思
设备隐患：
近期化肥装置多台电机声音异常，部门正在会同电仪部逐步解决，非常时期要求岗位人员对这些设备要精心呵护，用我们的坚守换取胜利的果实（GA202B、GA201A、GA302A）；
制度执行：
严格执行精细化管理制度是发现问题的关键。
合成三班能够发现该泵电机异常，就是严格执行《转动设备精细化巡检工作标准》的结果。
W-GB302电机振值升高事件
1、事件经过
2013年4月29日运行三队当班期间W-GB302运行，岗位人员现场监护，1:
20发现该泵电机驱侧振值升高至15mm/s,且波动较大，立即停泵检查，发现弹性橡胶弹性下降。
2、事件原因
弹性橡胶性能下降。
3、采取措施
紧急停泵，倒换弹性橡胶螺栓位置。
4、事件反思
特护设备：
W-GB302运行期间，要求岗位人员不离人监护，目的是随时发现隐患，避免事故扩大，确保二氧化碳量，保证尿素产量。
经济效益：
W-GB302运行可增加二氧化碳量1600NM3/H.折合每天增加尿素产量100吨，经济效益可观，是完成月度计划产量的保障。
LG305气相法兰泄漏事件
1、事件经过
2013年4月30日运行三队当班期间，净化岗位300#高空巡检时发现LG305处可燃气报警，仔细查找发现液位计气相法兰泄漏。
2、事件原因
液位计法兰腐蚀松动泄漏。
3、采取措施
联系保运部确认带压消漏。
4、事件反思
设备隐患：
装置连运时间愈长，设备隐患愈多，这就要求岗位人员尽职尽责，加强隐患排查，确保及时发现隐患，避免事故扩大。
制度执行：
精细化管理制度是化肥一部生产管理的精髓，岗位人员必须严格执行，运行三队能够发现该隐患，就是严格执行《高空巡检》制度的结果。
GA602B盘车不灵活事件
1、事件经过
4月30日00：
30时，运行二队合成岗位对备泵例行盘车时，发现GA602B盘车不灵活，汇报班长，联系检修人员确认并检修。
2、事件原因
GA602B更换新机封间隙小，有卡涩点，导致盘车不灵活。
3、采取措施：
1）汇报相关技术人员；2）联系检修人员检修消除卡涩。
4、事件反思
制度执行精细化：
节假日比平时更加严格执行制度，因为装置的维护只有岗位人员认真、严格执行制度，才能发现装置问题，及时消除。
本质安全：
备泵管理是部门管理的薄弱点，需从例行倒泵、日常检查方面加强备泵管理。
A-GA104A泵驱端振值上涨事件
1、事件经过
2013年4月30日20:
00气化岗位现场操作工敖日格勒对A-GA104A进行例行测振时，发现A-GA104A泵体驱动端振值为7.6mm/s，比正常值高0.7mm/s,立即汇报班长，5月2日部门计划检修，更换轴承后振值正常。
2、事件原因
设备运行周期长，轴承磨损达到使用寿命。
3、采取措施
1）现场特护每半小时测温测振一次；
2）5月2日A倒B，A泵体检修更换轴承（更换轴承后振值6.4mm/s）；
3）每六个月更换一次轴承。
4、事件反思
制度执行：
近期的装置隐患都是在例行工作中发现的，说明我们认真、有效的执行好各项制度，并对比数据，即使设备有微小的变化，也能够及时发现。
P2466A滤网堵备泵自启事件
1、事件经过
2013年5月5日运行三队当班期间，17:
00FCA2411量突然下降至50M3/H,导致P2466B自启。
现场检查发现A打量不稳，停A泵检查，清理滤网。
2、事件原因
循环水质不好，有毛絮导致P2466A滤网堵，导致泵瞬间不打量。
3、采取措施
确认P2466B泵运行正常，隔离P2466A泵，清理滤网。
4、事件反思
循环水隐患：
1）公司引用黄河水以来，循环水指标发生变化，
导致换热器、滤网等设备频繁发生堵塞，影响装置的稳定运行，因此岗位人员一定要加强带循环水设备的检查，确保及时发现隐患，
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