版降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识全文Word文档格式.docx
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Rodriguez等⑼使用0.25pg/L作为临界值评估流行性感冒患者是否合并细菌感染时,阴性预测值可达92%。
在观察性硏究中,因使用的临界值不同,相应敏感性和特异性变化较大。
几项下呼吸道感染的随机对照研究[10,11,12]参考临界值0.25pg/L判断细菌感染可能性,以及是否建议启动抗菌治疗,结果显示,PCT指导下的抗菌治疗,抗菌药物处方率显著下降,且安全性良好[8]。
因此,对于疑似下呼吸道感染的患者,当PCT>
0.25pg/L时,提示存在细菌感染的可能大;
但将PCT用于排除诊断时需谨慎,因此,即使PCTvO.25pg/L,而临床高度怀疑细菌感染时,仍可启动经验性治疗,并及时复查PCTO
推荐意见3:
对于怀疑脓毒症的患者,应立即启动经验性抗菌治疗。
PCT>
0.5pg/L时,有助于脓毒症诊断(高证据等级,强推荐),高水平
PCT(尤其>10pg/L时)提示革兰阴性菌感染可能性更高。
(低证据等级,弱推荐)
PCT是脓毒症较为特异的炎症标志物,在全身炎症反应综合征(SIRS)的患者中,早期识别细菌感染的效能优于C反应蛋白(CRP),与序贯器官衰竭评分(SOFA)有较好的相关性,有助于病情严重程度评估[口14,15,16,17]。
一项纳入3244例患者的荟萃分析显示,PCT诊断脓毒症的AUC可达0.85[18]。
目前昔遍使用的诊断脓毒症的临界值为0.5pg/L[19,20,21]e
大多数脓毒症患者病情进展迅速,有效抗菌治疗的延迟将导致病死率增加[22],因此,怀疑是脓毒症的患者应立即启动经验性治疗,不应等待PCT检测结果而延误最佳治疗时机。
若PCT低水平,则考虑复测,并排查其他可能诊断。
不同病原体诱导的宿主应答有所不同,PCT水平也呈现不同程度的升高。
革兰阴性菌细胞壁中的脂多糖导致促炎因子大量释放,进而诱导PCT合成,因此,革兰阴性菌血流感染患者PCT水平较革兰阳性菌血流感染患者升高更为显著[23,24,25]。
一项纳入4858例患者的观察性研究显示,PCT预测革兰阴性菌菌血症AUC为0.72,最佳临界值为10pg/L,其中以大肠埃希菌和其他肠杆菌细菌菌血症升高最为显著[26]。
不同硏究报道的PCT水平差异较大,考虑到重症患者对诊断指标的准确性要求更高,因此,PCT高水平提示革兰阴性菌感染可能性更高,为病原体的鉴别提供参考,但尚不足以指导治疗决策。
真菌引起的血流感染时,PCT也可升高,但升高幅度不如革兰阴性菌[2玄27],初始经验性治疗后PCT未明显下降,应结合患者免疫状况、基础疾病等合并因素及其他检查结果,警惕真菌感染可能。
推荐意见4:
存在院内感染风险的患者,如接受长期机械通气、外科手术治疗、留置动脉或静脉导管等,建议动态监测PCT变化。
若出现PCT显著升高提示细菌感染可能,应结合临床,及时予以抗菌药物治疗。
(中证据等级,强推荐)
尽管重症感染患者不建议等待PCT检测结果来决定是否启动抗菌治疗,但是对于有院内感染风险的患者,如接受长期机械通气、留置静脉或动脉导管、手术或创伤等,常规监测PCT对于院内细菌感染的早期发现和及时干预仍有积极作用[28,29,30,31,32]。
推荐意见5:
PCT检测不能取代微生物学检查,病原微生物仍是细菌感染诊断的全标准,因此,怀疑细菌感染时应在抗菌药物使用前合理留取标本送检。
三、PCT在指导抗菌药物停药中的应用
推荐意见6:
已启动抗菌治疗的患者,建议合理监测PCT的动态变化,及时评估治疗疗效(高证据等级,强推荐)。
ICU感染患者推荐每24h监测,PCT无明显下降或不降反升,需积极寻找原因,考虑调整治疗方案;
非重症下呼吸道感染患者可适当降低监测频率至48〜72h。
(低证据等级,强推荐)
PCT消除迅速,半衰期为20-24h[7]。
PCT水平与感染严重程度相关,监测其动态变化趋势能够及时反映治疗应答。
随舂有效的抗菌治疗,PCT水平逐步下降;
PCT下降不明显,或不降反升,往往提示疗效不佳或无效,需考虑调整治疗方案。
脓毒症治疗3d后,PCT下降不到80%的患者28d病死率是下降超过80%的患者的两倍(P二0.001)。
尽管初始PCT水平有助于评估预后,但治疗期间的下降速度对预后判断的价值更大[33,34]O因此,建议结合PCT动力学特点和病情的严重程度,合理监测。
ICU重症感染患者每24h监测,有助于及时了解患者病情变化;
下呼吸道感染的住院患者经验性治疗48〜72h应进行疗效评估z基于临床症状和体征、影像学改变、PCT等炎症标志物水平的变化,调整治疗药物;
门诊的轻症患者可不必常规动态监测,若治疗48-72h后症状不缓解,可复查PCTO需要指出的是,病程的早期PCT可能不升高或仅轻度升高,如有必要,考虑6〜24h复查。
推荐意见7:
对于非重症下呼吸道感染患者,当PCT下降至0.25pg/L或峰值浓度80%以下,且病情稳定的情况下,建议停用抗菌药物。
(高证据等级z强推荐)
抗菌治疗的疗程往往依赖于经验判断,需结合致病菌种类、耐药情况、感染严重程度和治疗应答等综合评估。
延长治疗时间是否能够降低治疗失败率和复发率尚不明确,但增加不必要的抗菌药物暴露,可增加耐药风险[35]。
在现有感染生物标志物中,PCT检测已被大量随机对照临床硏究验证用于指导抗菌药物停药,有助于优化抗菌药物疗程和个体化诊疗,且使用方便快捷。
对于正在接受抗菌治疗的下呼吸道感染患者[36]z当PCT下降至0.25pg/L或峰值浓度80%以下,且病情稳定的情况下,可考虑停药,
从而显著缩短抗菌药物治疗时间,对抗菌药物合理应用具有积极作用(表
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表2
PCT指导急性呼吸道感染抗菌药物治疗的RCT
近期一项Cochrane的系统评价,分析了26项已发表的随机对照临床研究的6708例急性呼吸道感染患者的数据,结果显示,与常规治疗组相比,PCT组平均抗菌药物暴露时间显著缩短(P<
0.001),抗菌药物相关不良事件发生率更低(P<
0.001),且未增加治疗失败率(P=0.068)[37]O其中,AECOPD和急性支气管炎的患者获益最大。
随机对照硏究的结论在后续大规模"
真实世界"
研究中也得以验证[38]。
推荐意见8:
对于正在接受抗菌药物治疗的ICU重症感染患者,当PCT下降至0.5pg/L或峰值浓度80%以下,建议抗菌药物停药。
(高证据等级,强推荐)
deJong等[43]的硏究是迄今为止规模最大的一项多中心临床研究,共入组1546例ICU疑似或确诊细菌感染的重症患者zPCT组不仅抗菌药物治疗时间更短(P<
0.001),同时1年病死率也更低(P二0.019)。
入组患者中,49%为医院获得性感染;
从感染部位来看,肺部感染占64%。
因此,对于正在接受抗菌药物治疗的重症感染患者,PCT的动态变化有助于指导停药时机的判断,且安全性良好[44],还可降低患者整体治疗费用。
采用PCT指导治疗下呼吸道感染住院患者的治疗费用较常规治疗方案下降23%,脓毒症患者下降49%。
这可能与抗菌药物用量减少、机械通气时间和住院时间缩短等因素有关[45]。
不同于下呼吸道感染,重症感染患者一般采用更高的停药临界值(<
0.5pg/L或降至峰值浓度80%以下)(表3)。
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PCT指导重症感染患者抗菌药物治疗RCT
推荐意见9:
监测PCT水平及其动态变化,并结合临床实际情况综合评估,指导下呼吸道感染和ICU重症感染患者抗菌药物治疗,以减少抗菌药物暴露,对降低耐药风险有积极作用,可作为辅助抗菌药物管理的有用工具。
(低证据等级'
弱推荐)
可参照图1,图2的流程[19,52],监测PCT水平及其动态变化,结合患者临床症状、体征、影像学、病原微生物检查和其他检查结果,综合评估患者细菌感染的风险,指导下呼吸道感染和ICU重症感染患者抗菌药物的合理应用。
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非重症下呼吸道感染患者的降钙素原(PCT)监测流程[19,52]
重症监护病房(ICU)重症感染患者降钙素原(PCT)监测流程[19,52]
四、影响PCT升高的非感染因素
尽管PCT对细菌感染的诊断具有较高的特异性,但一些非感染因素同样会影响PCT的生成和消除,尤其在影响PCT水平的非感染因素与细菌感染并存时z需谨慎解读检测结果(表4)。
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表4
引起降钙素原(PCT)升高的非感染因素[53,54,55]
推荐意见10:
非典型病原体肺炎、肺结核、局限性感染如软组织脓肿等患者,PCT可不升高[53,56,57],不能仅依据PCT结果决定是否启动抗菌治疗,应结合临床。
(低证据等级,强推荐)
推荐意见11:
外科大手术后PCT可短暂升高,建议手术后监测PCT的动态变化,早期发现术后细菌感染。
夕卜科大手术后PCT常常会出现短暂升高,如无细菌感染发生,一般于术后第1至2天达峰,随后开始逐渐下降[58,59]。
升高幅度和持续时间可能与手术类型、手术时间有关。
PCT在骨科大手术后升高幅度较小,峰值多在脓毒症诊断临界值0.5pg/L以下[60,61];
腹部及胸心外科手术后升高更为显著,常常超过0.5pg/L[59,62];
发生术后细菌感染的患者,PCT水平较未发生细菌感染的患者更高,且与感染严重程度相关[30]。
荟萃分析[63]报道的腹部大手术后第3至5天诊断腹腔细菌感染的最佳临界值分别为1.45、1.28、1.26pg/L。
需要指出的是,现有报道的PCT诊断术后细菌感染的临界值差异较大,仍需进一步硏究探索,因此,外科大手术后建议监测PCT,参考其动态变化趋势,及时发现术后细菌感染,PCT持续升高不降超过2d或下降后再升高往往提示细菌感染的发生[64]。
推荐意见12:
慢性肾脏病(CKD)患者PCT基线水平升高,建议使用更高的临界值,并结合临床综合判断。
(低证据等级,弱推荐)
在不同程度CKD的患者中,均观察到PCT基线水平有所升高。
有研究显示,CKD5期患者升高更为显著。
目前尚无统一的细菌感染诊断临界值,文献报道的最佳临界值在0.50~1.65pg/L[65,66,67,68]o
五、检测结果解读
推荐意见13:
检测结果解读时,应区分健康人群参考限值和临界值的不同,不可将健康人群参考限值作为诊断细菌感染与否的临界值使用。
实验室检测项目的检测结果需与相应的参考体系进行比较,才能对患者的情况作出评估,帮助临床决策,因此,理解不同限值的含义是正确解读检验报告的前提,其中较为重要的是健康人群参考限值和临界值。
健康人群参考区间,是大多数健康人检测值所在区间,一般情况下,常选择95%分布范围的大小表示,参考区间的两端为参考限值。
临界值(cut-off)即阳性判断值,则来源于临床患者的数据,是用于确认或排除诊断的医学决定水平。
健康人血浆PCT浓度一般低于0.05pg/L,这是健康人群参考上限;
而辅助诊断下呼吸道感染和脓毒症的临界值却为0.25和0.5pg/L,不能混淆使用。
误将健康人群参考限值用作下呼吸道感染或脓毒症的临界值,必然对检测结果的解读和抗菌药物的合理应用造成重大影响。
推荐意见14:
建议使用具有溯源性的检测方法,确保检测结果的解读适用相应的参考体系,包括健康人群参考区间和临界值。
溯源性是为了确保检测结果的解读适用相应的参考体系,包括健康人群参考区间和临界值等,溯源性是结果和判读准确的重要保证。
目前临床使用的0.25、0.5pg/L的临界值是由勃拉姆斯PCT所建立,溯源至该体系的检测方法才能使用上述临界值,如电化学发光法;
相反,不能溯源至该体系的检测系统需要建立自己的参考体系,随意套用临界值,可能影响结果解读和抗菌药物停用时机的判断。
需要指出的是,溯源性是通过建立检测程序和校准品定值等复杂的过程,形成连续的量值传递链,实现检测结果的可追溯性,仅仅性能比对的相关性并不能代表具有溯源性。
本共识推荐意见的形成是基于溯源至勃拉姆斯PCT检测方法的相关临床硏究数据。
推荐意见15:
动态监测过程中,应使用同一种检测方法,确保病程前后的检测结果具有可比性,有利于评估病情变化和治疗的有效性。
PCT有多种检测方法,目前实验室常用的有电化学发光法、酶联免疫荧光法和免疫层析法等。
前两种检测方法的变异系数(CV)较小,精密度高;
而免疫层析法在床旁检测中更为常用,操作便捷,但精密度较低,对同一样本重复检测的结果波动较大[69]。
扌旨导抗菌药物停药需要参考PCT在病程中的动态变化,从而对检测的精密度提出更高的要求。
病程中随意更换检测方法,或使用CV较大、精密度较差的检测方法,会干扰对患者病情变化?
口治疗疗效的判断;
尤其在0.25.0.5pg/L临界值附近检测结果的稳定性,对临床的决策影响更为显著。
正确使用和解读PCT,指导下呼吸道感染和ICU重症感染患者抗菌药物的治疗,有助于减少不必要的抗菌药物暴露,对于早期发现院内细菌感染、减少耐药风险具有积极的作用,可作为指导抗菌药物临床合理应用和管理的有效工具。