养老院健康档案模板Word格式文档下载.docx

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婚姻：

□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他

现住址：

省（区、市）市区（县）

电话：

邮编：

户口地址：

省（区、市）市区（县）邮编：

原工作单位：

职业：

监护人姓名：

关系：

电话：

单位：

付费

方式

□城镇职工基本医疗保障□城乡居民基本医疗保险□贫困救助□商业医疗保险

□全公费□全自费□其他社会保险□其他

入住机构时间：

年月日离开机构时间：

年月日住机构天

入住机构时身体状况

离开机构时身体状况

离开机构原因：

□回家□转其他养老机构□转院就医□死亡□其他

签名：

年月日

备注：

如已经完成首次建档，后续年度不必填写本表信息。

健康体检记录

姓名：

性别：

□男□女出生日期：

年月日民族：

文化程度：

入住方式：

□步行□轮椅其他：

□拐杖□助行器□假肢□

费用支出方式：

□职工医保□居民医保□大病统筹□商业保险□公费□自费

平时就医情况：

医院门诊医院住院社区医院

症状：

□无症状□头痛□头晕□心悸□胸痛□慢性咳嗽□咳嗽□呼吸困难□多饮□多尿

□体重下降□乏力□关节肿痛□视力模糊□手脚麻木□尿急□尿痛□便秘□腹泻

□恶心呕吐□眼花□耳鸣□乳房胀痛□其他：

病史

既往史：

□无□有：

家族史：

过敏史：

一般状况及生活方式

生活自理能力

□可自理□轻度依赖□中度依赖□不能自理

认知功能

□粗筛阴性□粗筛阳性

情感状态

饮食

□普食□软食□吞咽困难□饮水呛咳□鼻饲□其他：

二便

□正常□便秘□排尿困难□留置尿管□其他：

睡眠

□正常□睡眠困难□早醒□夜间吵闹□其他：

体格检查

T℃P次/分R次/分BP/mmHg意识：

□清醒□嗜睡□恍惚□昏睡□昏迷

皮肤

□正常□潮红□苍白□发绀□色素沉着□其他

巩膜

□正常□黄染□充血□其他

淋巴结

□未触及□锁骨上□腋窝□其他

眼部

□正常□异常

耳部

口咽

口唇：

□红润□苍白□发干□皲裂□疱疹

齿列：

□正常□缺齿□龋齿□义齿

咽部：

□无充血□充血□淋巴滤泡增生口咽部病情：

胸廓

桶状胸：

□否□是

乳房

□未见异常□切除□包块□其他

肺脏

呼吸音：

罗音：

□无□干罗音□湿罗音□其他

心脏

心率次/分

心律:

□齐□不齐□绝对不齐

杂音：

□无□有

腹部

压痛：

包块：

肝大：

脾大：

移动性浊音：

脊柱

畸形：

四肢

神经系统

生理反射：

□存在□无

病理反射：

辅助检查

检查报告：

（已做检查打√）

□血常规□尿常规

□便常规

□生化全项

□腹部超声

□胸片检查

□心电图

感染筛查：

（已做筛查打√）

□新冠病毒核酸检测

□乙肝五项

□丙肝抗体

□梅毒抗体

□艾滋病抗体

主要异常结果记录：

用药情况

药品名称

用法用量

其他需说明情况

健康评价与指导

健康评价

□体检无异常□有异常

健康指导

□建议复查□建议转诊□其他

医师签字：

日期：

年月日时

性别：

□男□女出生日期：

年月日民族：

医院门诊医院住院社区医院

□可自理□轻度依赖□中度依赖□不能自理

□粗筛阴性□粗筛阳性

健康评估记录

性别：

年龄：

评估类别：

□入院评估□常规评估□即时评估

健康状况：

评估结果：

评估人：

评估日期：

老年人日常健康记录

性别：

年龄：

入住日期：

年月日

日期/时间

意识

基本生命体征

情况

管路

病情变化及处理措施

签字

体温（℃）

脉搏

（次/分）

呼吸

血压

（mmHg）

性别：

入住日期：

知情同意书

告知目的：

入住机构时主要情况

目前情况（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）

可能出现的情况

监护人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）

老年人签名：

监护人签名（注明与老年人的关系）：

年月日时分年月日时分