《食品生产许可证申请书》示范文本.docx
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《食品生产许可证申请书》示范文本
注：
蓝颜色文字为提示性说明，正是文稿中不应出现其内容。
红颜色文字为示例
食品生产许可证申请书
（示范文本）
申请食品品种类别及申证单元大米
申请人名称上海×××食品有限公司（与企业名称预先核准通知书或营业执照中企业名称严格一致，此处加盖公章）
生产场所地址（具体生产地点的详细地址）
联系人×××
联系电话021-××××××××传真021-××××××××
电子邮件（申请者无电子邮箱的,可以不填）
申请日期20××年××月××日
首次申请
延续换证□变更□
注意事项
1.填写要实事求是，不得弄虚作假。
2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5.一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7.申请人提交本申请书一式2份。
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
食品生产许可证申请书目录
1.申请人陈述
2.申请人基本条件和申请生产食品情况表
3.申请人治理结构
4.申请人生产加工场所有关情况
5.申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人陈述
1.本申请人企业名称已经
预先核准、□登记注册。
附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件2份。
2.本申请人已组成治理结构。
附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件2份。
3.本申请人已获得必要的生产加工场所。
附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各2份。
4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。
附周围环境平面图2份。
5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。
附各功能间布局图复印件2份（标尺寸、面积等主要参数）。
6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。
附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）2份。
7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。
附示意图复印件2份。
8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。
附一览表2份。
9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。
附制度文件清单及文本各2份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10.本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料2份（如有时）。
11.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：
日产量可以达到×吨、月产量可以达到××吨、年产量可以达到×××吨。
本申请人承诺：
愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章：
×××
法定代表人签字（拟设立企业由相关负责人签字）
20××年××月××日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申
请
人
基
本
条
件
汇
总
申请人名称或预核准名称
上海×××食品有限公司
（与封面申请人名称栏填写的名称保持一致）
食品生产许可证
编号
QS31××010200××
（无证不填，延续、变更申请时必填；填写时同时注明证书产品名称）
生产场所地址
（与封面生产场所地址栏填写的名称保持一致）
法定代表人或负责人
（与营业执照登记内容一致,拟设立企业按拟定情况填写）
经济性质
（与营业执照登记内容一致）
营业执照编号
（如有时）
（与营业执照注册号内容一致）
企业代码
（如已设立时）
（与组织机构代码证上载明的代码一致）
主要管理和
技术人员数
××人
（与企业实际情况一致）
生产厂房
建成时间
20××年××月××日
（与企业实际情况一致）
占地面积
×××米2
（与企业实际情况一致）
建筑面积
××××米2
（与企业实际情况一致）
申
请
生
产
食
品
情
况
申证单元及
食品品种明细
申证单元：
大米
（按相应审查细则规定的申证单元要求填写）
1.梗米；
2.籼米。
（与申证单元内包含的食品品种一致，可参照相应产品标准包含的食品品种名称填写，必要时可附页）
执行食品安全标准
或企业标准
标准号：
GB1354-2009《大米》
（填写企业本次申证产品所执行的全部标准，分行填写）
加工精度；碎米；不完善粒；垩白粒率；品尝评分值；直链淀粉含量；杂质最大限量；水分；黄粒米；互混；色泽、气味。
霉变粒；麦角；黄曲霉毒素B1；磷化物；溴甲烷；马拉硫磷；溴氰菊酯；六六六；滴滴涕；氯化苦；七氯；艾氏剂；狄氏剂；其他农药；铅；镉；汞；无机砷。
（根据企业申证产品执行的标准列出全部检验项目，可填写“见附件”，并附上企业在申证单元内执行的所有产品标准文件）
年设计能力
×××吨
（与企业实际情况一致）
年实际产量
（企业已设立时）
×××吨
（与企业实际情况一致）
申请人治理结构
姓名
职责
身份证（明）文件号码
法定代表人
×××
董事长
××××××××××××××××××
负责人
×××
总经理
××××××××××××××××××
×××
副总经理
××××××××××××××××××
投资人
×××
董事长
××××××××××××××××××
×××
常务董事
××××××××××××××××××
×××
董事
××××××××××××××××××
×××
董事
××××××××××××××××××
注：
本表需附治理结构图。
申请人生产加工场所有关情况
序号
申请人各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
该所在地有权使用证明材料
1
筛选
门牌××号×号楼×层
房产证：
沪房地×字（××××）第××××××号
2
去石
门牌××号×号楼×层
房产证：
沪房地×字（××××）第××××××号
3
磁选
门牌××号×号楼×层
房产证：
沪房地×字（××××）第××××××号
4
砻谷
门牌××号×号楼×层
房产证：
沪房地×字（××××）第××××××号
5
谷糙分离
门牌××号×号楼×层
房产证：
沪房地×字（××××）第××××××号
6
碾米
门牌××号×号楼×层
房产证：
沪房地×字（××××）第××××××号
7
抛光
门牌××号×号楼×层
房产证：
沪房地×字（××××）第××××××号
8
包装
门牌××号×号楼×层
房产证：
沪房地×字（××××）第××××××号
该所在地具体地址应包含于企业实际生产场地所在地地址
房产证、租赁合同等场所使用权证明材料
（可附页）
注：
1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
序号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
完好状态
购置或租用日期，购置资产证明或租用证明
1
筛选清理设备
1.1
振动清理筛
TQLZ150×150
2
一车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
1.2
高压脉冲除尘器
TBLMY78-2000
2
一车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
2
比重去石机
2.1
去石机
SGA10B
2
一车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
3
磁选设备
3.1
磁选器
TCXP50
4
二车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
4
砻谷机
4.1
砻谷机
HU10FT
2
二车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
4.2
砻谷机
HA10W（3）
2
二车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
4.2
谷糙分离筛
PS400D
（2）
2
二车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
5
碾米机
5.1
砂辊米机
VTA7A-C
4
二车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
5.2
铁辊米机
VBF7B-C
2
二车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
5.3
铁辊米机
VBFB-NC
2
二车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
6
米筛
6.1
白米分级筛
ST527R
4
二车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
6.2
长度分级机
LRG306FB
2
二车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
7
抛光设备
7.1
抛光机
KB60GS
2
二车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
7.2
色选机
XS800AIS
2
二车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
序号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
完好状态
购置或租用日期，购置资产证明或租用证明
8
包装设备
8.1
包装机
DCS-50
2
三车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
8.2
包装机
DCS-5F9
2
三车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
9
辅助设备
9.1
斗式提升机
××××
4
生产车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
9.2
螺旋输送机
××××
8
二车间
××机械制造有限公司（中国）
2009-06
完好
2009-09
根据申证的具体产品、相关细则的要求及企业实际情况完整填写，对必备设备必须按照细则要求分类填写
以该设备铭牌实际内容填写
实际数量
该设备的实际使用所在
以该设备铭牌实际内容填写
以该设备铭牌实际内容填写
设备的实际使用状态
实际对应日期，购置发票（发票编号）
购置发票、租用合同等证明材料，如企业遗失购置发票，可出具设备台账及相关证明书，承诺生产现场的生产设备、设施为该企业独立拥有。
（相关证明材料可附页）
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类别
序号
名称
型号
规格
精度
等级
数量
检定有效截止期
使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
自行购置的仪器、设备
1
谷物选筛
JJSG22×12型
--
12
2010-09-28
化验室
××粮油仪器有限公司（中国）
2009-07
2
干燥箱
101A-1
±1℃
1
2010-09-28
化验室
××仪器仪表有限公司（中国）
2009-09
3
电子天平
JA2003
1mg
1
2010-09-28
化验室
××科学仪器有限公司（中国）
2009-09
4
电子天平
YP1002
0.01g
1
2010-09-28
化验室
××科学仪器有限公司（中国）
2009-07
根据相关审查细则要求及企业应用标准实际情况填写
以该设备铭牌实际内容填写
有测量精度的填精度,否则填此设备的等级
实际数量
该设备的计量检定证书实际填写
该设备的实际使用所在
以该设备铭牌实际内容填写
以该设备铭牌实际内容填写
以上申请人自行检验时填写
以下申请人委托检验时填写
委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
序号
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序
1
×××
××××××××××××××××××
总经理
工程师
大专、企业管理
全面管理
2
×××
××××××××××××××××××
副总经理
/
本科、土木工程
生产管理
3
×××
××××××××××××××××××
行政经理
/
本科、计算机
行政事务
3
×××
××××××××××××××××××
质管部经理
/
大专、计算机
质管管理
4
×××
××××××××××××××××××
生产部主管
/
高中
生产管理
5
×××
××××××××××××××××××
销售经理
/
高中
销售管理
6
×××
××××××××××××××××××
设备管理员
工程师
本科、机械工程
设备管理
7
×××
××××××××××××××××××
化验员
/
本科、食品科学
产品检验
8
×××
××××××××××××××××××
仓库管理员
/
初中
仓库管理
按企业实际情况填写,包括企业主要负责人（如总经理、质量负责人）、各部门负责人、关键岗位工作人员（如检验人员）和主要工程技术人员的情况。
以人员实际工作岗位名称填写
（如无职称，填写“/”）
以人员实际学历填写
以人员实际工作岗位职责填写
申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
序号
质量安全管理制度
相应文本编号
1
质量安全岗位责任管理制度
FS-001
2
原、辅材料及包装材料采购管理制度
FS-002
3
生产过程质量安全管理制度
FS-003
4
生产设备安全管理制度
FS-004
5
产品质量检验管理制度
FS-005
6
检验设备、计量器具管理制度
FS-006
7
产品贮存及运输防护管理制度
FS-007
8
从业人员健康管理制度
FS-008
9
不合格产品管理制度
FS-009
10
产品召回管理制度
FS-010
11
企业文件管理制度
FS-011
（企业至少具备以上11项质量安全管理制度，附管理制度文本。
审查细则另有规定的，应同时提供审查细则要求的质量安全管理制度）
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