无菌实验室管理程序.docx
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无菌实验室管理程序
检验科生物安全管理SOP目录
编号
名称
页面
第一部份生物安全管理体系
GLSC_01-1
检验科生物安全管理体系
4-5
第二部份生物安全管理程序与制度
SOP_19-1
病原微生物实验室生物安全管理程序
6-11
SOP_19-2
实验室生物实验质量管理体系审核管理程序
12-14
SOP_19-3
病原微生物的危害评估管理程序
15-21
SOP_19-4
实验室生物安全人员管理程序
22-22
SOP_19-5
实验室生物安全人员健康档案管理程序
23-23
SOP_19-6
实验室生物安全设备管理程序
24-24
SOP_19-7
实验室试剂管理程序
24-25
SOP_19-8
实验室检测和操作生物安全管理程序
26-26
SOP_19-9
实验室样本控制管理程序
27-28
SOP_19-10
实验室菌（毒）种管理程序
29-30
SOP_19-11
高致病性病原微生物菌（毒）运输管理程序
31-31
SOP_19-12
实验室生物安全个人防护管理程序
32-33
SOP_19-13
实验室生物安全防护标识管理程序
34-34
SOP_19-14
实验室废物管理程序
36-36
SOP_19-15
实验室生物安全内务管理程序
37-37
SOP_19-16
实验室应处理急管理程序
38-39
SOP_19-17
微生物室质量管理程序
40-40
SOP_19-18
微生物室结果的登记及保存制度
41-41
SOP_19-19
实验室清洁程序
42-42
SOP_19-20
生物安全柜的标准操作程序
43-43
SOP_19-21
生物安全柜的维护保养程序
44-44
SOP_19-22
生物安全柜的校准程序
45-45
SOP_19-23
超净工作台的标准操作程序
46-46
SOP_19-24
超净工作台的维护保养程序
47-47
SOP_19-25
超净工作台的校准程序
48-48
SOP_19-26
加样器的操作程序
49-49
SOP_19-27
加样器的校准程序
50-52
SOP_19-28
加样器的维护保养程序
53-53
SOP_19-29
离心机的操作程序
54-54
SOP_19-30
冰箱的操作程序
55-55
SOP_19-31
水浴箱的操作程序
56-57
SOP_19-32
高压蒸汽灭菌器的操作程序
58-59
SOP_19-33
高压蒸汽灭菌器维护保养程序
60-60
SOP_19-34
无菌实验室管理程序
61-61
SOP_19-35
病原微生物实验室准入制度
62-62
SOP_19-36
检验科菌（毒）种及其样品安全管理制度
63-65
SOP_19-37
检验科生物安全保卫制度和措施
66-68
文件审批者：
发布日期：
操作者从事本项工作前，必须认真学习并掌握本手册的内容，严格按照操作规程操作！
学习者:
休订书册与增补程序内容与日期：
学习者：
休订书册与增补程序内容与日期：
学习者：
GLSC_01-1检验科生物安全管理体系
1.1紧急事件电话和办公室联系方式
救护车/火警/警察120/119/110
生物安全负责人赵六六电话：
实验室生物安全负责人李四四电话：
生物安全办公室XXXXXXXXXX
1.2生物安全管理管理委员会
生物安全管理委员会成员名单：
主任：
赵六六
副主任：
王五五
生物安全委员会委员：
XXX
生物安全管理办公室：
主任：
王五五
组员：
生物安全内审员：
生物安全监督员：
实验室生物安全管理员：
1.3职责
1.3.1生物安全负责人
月亮县中医院法定代表人为生物安全负责人。
生物安全负责人的主要职责是：
♦负责建立本单位生物安全管理体系，落实生物安全管理责任部门或责任人。
♦定期召开生物安全管理会议，对实验室生物安全相关的重大事项作出决定。
♦批准和发布实验室生物安全手册、生物危害评估等重要文件。
♦保持与生物安全办公室的联系。
1.3.2实验室生物安全责任人
检验科主任为实验室生物安全责任人，其主要职责是：
♦全面负责本实验室生物安全工作。
♦决定并授权进入本实验室的工作人员。
♦监督有关法规和标准操作规程的执行，纠正违规行为并有权作出停止实验的决定。
♦任命实验室生物安全管理员具体落实实验室生物安全管理工作。
♦负责制定和实施实验室应急处置预案。
♦负责实验室安全事故的现场处置和调查，并将调查结果以及处理意见向生物安全办公室报告。
♦负责对涉及感染性物质的研究计划、方案以及操作程序等，实施前的生物安全审查。
1.3.3指定实验室生物安全管理员为许七七
实验室生物安全管理员的主要职责是：
♦负责实验室生物安全保障以及技术规章方面的咨询工作。
♦就技术方法、程序和方案、生物因子、材料和设备进行定期的内部安全检查。
♦纠正违反生物安全操作规程的行为。
♦在出现潜在感染性物质溢出或其他事故时，协助事故调查。
♦检查和监督实验室废弃物的有效管理与安全处置。
♦检查和监督实验室各项消毒灭菌措施的落实情况。
SOP_19-1病原微生物实验室生物安全管理程序
一、微生物实验室
临床微生物室是进行细菌学实验的场所，在此完成标本接种、孵育、分离、细菌鉴定和药敏试验等工作。
实验室的内部装饰，应注意与外界有良好的隔离条件，并具备紧急的消防、安全、急救设施。
细菌室应该符合以下条件：
1、实验室必须安装严密的门窗，以防外部污浊气体和昆虫进入室内污染环境。
室内禁用电扇，以避免加速气体流动，造成细菌播散。
2、细菌室必须装有供空气消毒的紫外线灯，置于离操作台面1m的高度，每天开始工作前照射20min。
对紫外线灯的消毒效果要定期检查，及时更换失效的灯管。
3、室内备有工作人员洗手使用的肥皂和自来水源。
此水源不可与处理标本相关的水源共用。
须设置消毒剂水盆，供操作后浸手用。
4、室内必须常备消毒剂，如来苏或过氧乙酸，一旦发生菌液溅落试验台面或地面，应能立即进行消毒处理。
5、室内操作台须每日用消毒剂擦洗，地面至少每周用消毒剂擦洗1次。
6、室内对接收的标本和消毒过的器具，要分别指定地点放置，特别是对无菌和有菌的器具要明显隔开。
用过的试管、平皿必须及时高压灭菌处理。
7、不能或不便高压灭菌的标本和废弃物品须焚化处理。
8、细菌室根据当地的气温特点，安装空调机，以适合细菌实验工作。
9、设置必要的消防设备。
二、基本设备
细菌实验室必备的设备和器具：
温箱、高压灭菌设备、显微镜、冰箱、CO2培养设备、离心机、接种器具、火焰灯、各种玻璃器皿、天平、各种塑料器皿
1、孵育温箱：
孵育温箱是进行细菌培养的基本设备，可调温度范围应由室温至60℃。
培养一般的细菌，温箱的温度应定在35℃±1℃。
温箱可依不同的微生物培养要求，设定不同温度，如真菌25～26℃，弯曲菌43℃。
温箱在使用时，箱内必须放置1只温度计，或设有另外的温度指示仪表，指示每时每刻的温度。
每天早晨第一次开启温箱门后，首先观察温度，随手将温度记录在质控图表中，一旦发现温度升高或降低，应及时调整。
温箱温度正常的波动幅度应为所定温度士1℃。
温箱内要保持一定的湿度。
2、显微镜：
显微镜是观察细菌菌体形态及标本直接镜检的基本设备。
一般的光学显微镜就可满足常规要求。
细菌检验油镜最常用，应注意保护。
在每天工作结束后，应用含少量二甲苯的擦镜纸，擦去油镜头上的显微镜油，再用洁净擦镜纸擦拭干净，勿沾留二甲苯。
暗视野是观察细菌运动性的方法。
无专门的暗视野设备，可用普通显微镜改制。
方法是在聚光器的玻璃上，贴一张用黑纸剪成的圆纸片，其大小比聚光器略小，光线仅从聚光器边缘进入镜头，调节进光量，即可达到暗视野的效果。
3、CO2培养设备：
用于分离和培养需要CO2气体生长的细菌。
在购置专用的CO2培养箱前用蜡烛罐法。
以真空干燥罐、标本缸，甚至厌氧培养罐作为蜡烛罐。
将接种的平板或试管放在罐内，然后放入点燃的蜡烛，将罐盖盖上并密闭，蜡烛消耗罐内的氧气自行熄灭，即达到了所需的3%～5%的CO2浓度。
4、接种器具：
接种器具可以分为接种环和接种针两类。
接种环用来挑取标本、菌液及平板划线等。
接种针则用来挑取单个菌落，穿刺高层琼脂等。
为了适于不同的需要，接种器可以做成各种形式。
接种环的直径一般为2～4mm，也可依需要自定。
古老的接种环是用白金制成，故也称白金耳。
白金丝易于传热散热，火焰灭菌后冷却快，且经久耐用，不生锈，但昂贵。
目前多用其他较便宜的合金代替。
市上有制备好的镍铬丝接种环出售。
也可用300W的电炉丝制备的接种环，但经一时期火焰烧灼也会氧化粗糙，应及时更换。
5、平皿：
平皿是制备琼脂平板必须用的器皿。
传统是用玻璃制成的，现在有塑料的无菌平皿，无需再消毒，用后经高压灭菌后弃去，不必清洗，十分方便。
平皿的直径有多种规格，常用的有70mm、90mm等。
做纸片法药敏试验时应使用90mm以上的平皿。
6、高压灭菌设备：
本室的高压灭菌锅仅作为微生物试验后培养基废弃物的初消毒。
7、冰箱和冷藏柜：
为储存培养基、诊断血清、菌种、药物等的必备设备。
管理办法按《辅助设备管理》执行。
8、火焰灯：
本室采用酒精灯。
三、人员的要求
1、微生物实验室的人员须经专业培训后方可从事本项工作。
2、负责鉴定及签发报告的主管技术人员应通晓诊断细菌学的全面知识。
3、一般细菌室工作人员均应具备细菌传染、消毒、灭菌、防护的知识。
4、通晓细菌室守则，并严格遵守。
5、负责人应不断更新知识，了解细菌学检验的新进展。
6、定期或随时与临床医师联系，主动参与临床病例讨论，了解病情及治疗情况，达到细菌检验与临床的密切联系。
7、工作人员应定期进行健康体检及必要的预防接种，增强自身抵抗能力。
四、工作人员守则
在细菌室工作人员应注意，既不要给室内带来污染，也不要被室内的微生物感染。
工作人员必须遵守以下规则：
1、穿专用的工作衣、帽入室；必要时应戴口罩。
2、不允许无关人员进入实验室。
3、室内禁止饮食、吸烟、闲谈等非专业活动。
4、养成在室内手不触及口、脸、头发及躯体的习惯。
5、操作中不可说话，以免口中飞沫污染标本。
6、每次完成工作和离开实验室前，应用肥皂洗手，接触了致病菌类，须用消毒剂消毒手。
7、个人物品不许带入室内。
8、当工作环境被细菌培养物污染，必须用适当的强消毒液泼撒覆盖污染物，并报告主管人员采取必要的措施。
9、工作人员被细菌培养物污染，应用弱或中等消毒剂清洗，必要时应给予药物治疗，并且向主管负责人报告，进一步采用特殊措施。
五、试剂/耗材管理程序
1、本室常用染色液、生化反应管、诊断血清、培养基等均为购自国家认可的产品。
2、需要自配时，必须使用合格原料，严格按照《全国临床检验操作规程》中的相关程序进行配制，并填写完整的自配试剂记录。
3、试剂实行专人负责管理办法。
六、微生物鉴定/药物敏感试验程序
1、严格按照《样本管理程序》收集符合要求的不同标本。
2、收集样品后应尽快处理。
3、依据样本与培养目的要求而异，选择合适的培养基（必要时应用增菌培养基）进行接种，并置于相应要求的环境（温度、需氧、厌氧、CO2等）中孵育。
4、观察培养基中细菌生长情况。
5、有菌生长时，根据菌落特征进一步作涂片染色、镜检；生化反应；血清学鉴定。
6、确认菌株后，需作药物敏感试验（按照《全国临床检验操作规程》执行）。
注：
涂片染色可初步确认者应提前书面或电话通知临床科室。
7、无菌生长者（必要时应作“盲移种”），应观察一周无生长者，方可确认“阴性”。
8、阳性报告应包括菌株鉴定与药敏结果。
七、质量控制程序
目前临床细菌实验室的工作内容大致有3类，衡量其质量的技术指标不完全相同。
第一类是检出细菌的实验，包括标本直接涂片检查和细菌分离培养。
现代的细菌感染，混合菌较常见，一份标本中，会有2种以上细菌存在，如果是厌氧菌感染，细菌可达5种以上。
无论标本直接涂片检查还是分离培养，检验结果必须如实反映感染病灶中细菌的真实情况。
这类实验的质量，应该以细菌检出率或细菌分离率来衡量。
第二类是鉴定细菌的实验。
通过一系列生理生化及形态学、血清学的手段来鉴定病原菌。
目前，已知与人类感染有关的细菌有上千种，常规实验室经常可以分离到的也有几十种。
能否对分离到的病原菌都做出准确的鉴定，是反映实验室工作质量的一个重要方面，例如将细菌鉴定到种的正确率，是衡量鉴定工作质量的指标。
第三类是药敏试验。
有稀释法和纸片法两种试验。
稀释法药敏试验是半定量的实验，可以用准确度和精密度来衡量质量。
纸片法药敏试验以敏感或耐药的形式报告结果，属于定性的实验，但实验过程中测量抑菌环是定量的指标。
为了保证试验高质量，纸片法药敏试验也采用定量指标，以准确度和精密度衡量其质量。
本实验室细菌鉴定实验和药敏试验按照VITEK2Compnot操作要求进行操作，实验室工作人员必须清楚地认识到，在实验室的设计和管理方面就应该主动设置误差监测系统，实验过程中一旦出现误差便及时发出警报，查找原因及时纠正。
质量控制的指导思想应该是：
自我监督和自我检查。
1、人员的继续教育：
应利用一切的机会进行知识更新，可采取以下措施：
（1）．技术人员须受过细菌学检验的专门基础教育。
并以细菌检验为专业，及时总结并积累工作经验。
细菌检验人员不应该随意变换或参与其他专业工作轮转。
（2）．工作人员必须具有严谨的科学工作态度。
技术操作须完全遵守操作规程，并直接参与质量控制工作。
（3）．工作人员应加强自身的业务学习，及时了解本领域中新的进展，并将所掌握的知识，尽可能应用到实际工作中。
（4）．实验室管理人员应注意利用一切机会培养技术人员，积极参加国际、国内学术会议、专业培训班，获取新信息。
应该理解，对于细菌学检验，投资于人员培训远比投资于仪器设备更重要。
2、技术资料：
细菌实验室应备一些必要的参考书籍以供工作中查询。
常用的技术资料有：
（1）．操作规程：
根据实验室的实际情况，由技术主管编写《微生物分析标准操作程序》。
（2）．参考书；实验室内应备有细菌学参考书，以解决某些少见菌种的分离鉴定，判断细菌的致病性及向临床医生解释结果。
常用的参考书有《全国临床检验操作规程》、《微生物学及检验技术》、《诊断细菌学》、《实验细菌学》、《临床微生物学诊断与图解》、《实验诊断学》、及专业相关教材等。
3、质控物和质量控制标准：
建立质量控制系统，首先涉及质控物和质量控制标准。
（1）质控物：
细菌学实验的质控物就是特定的细菌菌株，称为参考菌株，无论是定性还是定量实验，质量的监测点需设在一个敏感的位置。
这个敏感点，对于定性实验，应在较弱阳性的范围内；对于定量实验，应该位于解释实验结果的临床决定性水平附近。
用于质量控制的参考菌株菌种来自美国典型菌种保藏中心（ATCC）或英国国家典型菌种保藏中心（NCTC）。
本室当前采用省临检中心提供的参考菌株。
保存参考菌株，采用高层琼脂保存法。
这种保存细菌方法，较长的时间内不会死亡。
（2）质量控制标准：
培养基的质量控制标准：
培养基的质量控制指标是定性的，一般以细菌能否在培养基中生长或能否形成典型菌落来衡量。
生化反应试验：
用作质量控制的菌种，应包括该生化反应为阳性反应和阴性反应的细菌。
药敏试验质量控制标准：
药敏试验有琼脂扩散法和稀释法两种，质量控制标准不一样。
仪器设备条件的质量控制标准：
监测的对象主要有仪器设备、培养基和操作过程：
4、质控程序：
4.1高压灭菌器：
须定期检查灭菌器的灭菌效果，至少每月1次。
测试方法可用留点温度计、硫磺或嗜热芽胞菌等，并建立定期维修。
4.2温箱、冰箱：
每日工作开始，在打开温箱或冰箱等控温设备前，及下午下班前须观察当时设备的指示温度并及时记录。
4.3培养基：
每批新购置或新配制的培养基，使用前应用质量控制的参考菌株测试其效果。
干燥培养基，用前应了解其失效期限及有无潮解。
培养基的pH非常重要，有不少商品干燥培养基的pH不合格。
在用前须检查培养基的pH，并做必要的校正。
否则，达不到应有的使用效果。
4.4试剂：
氧化酶试剂、触酶试剂，每天用前须以阳性菌株作测试。
革兰氏染色液用金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌制备浓菌悬液，经高压灭菌后冰箱保存，此悬液作为革兰氏染色的质量控制，每次质控与标本同步进行。
诊断血清须定期用已知参考菌株测试。
4.5药敏试验：
现行质量控制方法是在试验达到稳定的状态后，每周做1～2次监测，并绘制质控图。
在连续的监测中，每30次中只允许有3次超过质量控制的允许范围，而且这3次不得连续出现。
如果连续2次出现超过允许范围，必须改为每日监测，并寻找失控的原因，进行必要的纠正。
5、质量监测记录：
对于计数数据，用点图的方法记录比较直观，如温度、浓度、药敏试验的抑菌环直径或MIC值。
药敏试验的质控图最好将每个参考菌株监测各种药物的结果记录在同一张图上，可以方便地比较各个药物抑菌环的变化情况，利于辨别真失控或假失控。
6、室间质量评价：
质量评定除了有外部机构对常规实验室的工作质量进行评价这个功能外，还可以被看成是在实验室外部设立的一个公众质量控制标准。
这个标准可以由一个或几个参考实验室确定，也可以由众多的常规实验室确定。
参照这个标准，常规实验室可以进行自我评价。
室间质量评定的另一个作用就是减小或消除实验室间的误差。
一个常规实验室，应该尽可能参加包括范围更加广泛的室间质量评价活动，如全国性的或国际性的，使质量标准的可靠性更强，了解到的情况更全面。
目前采用的方法，主要参加省临检中心组织的微生物室间质评，包括病原菌的分离、鉴定和药敏试验。
每年2次，每次5份标本，其中2份加做药敏试验。
在此基础上，创造条件参加由卫生部临床检验中心组织的全国性质量评价活动。
7、用日常临床标本的检验结果做质量评价：
对实验室日常的检验结果进行自我分析，并分别做自身纵向比较，与其他实验室的结果做横向比较。
在一定的时期内，一个实验室的检验结果（指细菌的分离率和细菌的耐药率）存在一定的趋向性，全社会各个实验室间也有相当的同样性。
用于日常临床标本的检验结果做质量评价的指标有两方面：
7.1细菌分离率：
各类感染的病原菌特点相对稳定。
比如急性呼吸道感染，常见病原菌肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。
分析一个实验室，对呼吸道标本该类细菌的分离率，可判断其对呼吸道细菌感染的诊断能力。
实验室很少或分离不到此类细菌，说明有漏检和误诊。
7.2细菌耐药率：
细菌的耐药性也相对稳定，社会上有公认的耐药率。
比如，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率达90%，对万古霉素无耐药或耐药率很低。
一个实验室的检验结果如果与其他实验室的结果不同，应做质量分析。
八、生物安全/院感管理程序
1、认真贯彻《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《中华人民共和国传染病防治实施办法》。
2、严格依照《临床实验室管理办法》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》，具体实施本科制定的《实验室安全与感染控制管理程序》。
3、以《医院感染管理规范》为标准，做好医护人员个人防护工作，严防交叉感染发生。
4、按照《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《临床实验室废物管理》条例有要求，正确处理实验废弃物（先经本室消毒灭菌后，集中送医院污物处理中心）。
5、加强实验室类污染环境监管的规定，杜绝实验室污染。
6、遇有突发公共卫生事件发生时，必须立即按照国务院颁发的《突发公共卫生事件应急条例》的相关规定，起动应急措施。
对于突发公共卫生事件中的高传染性样品必须在具备有进行相关临床标本初筛所需的生物安全柜（安全Ⅱ级或Ⅲ级）、冷冻离心机、基因扩增分析仪、酶标分析仪、紫外线检测仪等设备的实验室内进行。
SOP_19-2实验室生物实验质量管理体系
审核管理程序
一、目的：
为贯彻《病原微生物实验室生物安全管理条例》，加强病原微生物管理，确保实验室安全。
二、适用范围：
实验室。
三、支持性文件：
《病原微生物实验室生物安全管理条例》。
四、执行人员：
检验科全体工作人员
五、操作程序：
实验室生物安全管理内部与管理评审程序
评审员资格
1、生物安全内审员由各部门推荐、生物安全管理委员会批准的人员担任，须经专项培训并具有较丰富的生物安全知识和经验，专业职称和管理水平应得到认可。
2、根据本实验室的特殊性，由获得证书者培训其它成员，并力争在短期内参加相应培训以获取证书。
内部评审
1、实验室根据年度内审的计划表以及内审程序，每年进行。
2、内审是是确认实验室生物安全的相关部门和人员是否严格执行生物安全体系文件的各项要求，管理评审是对生物安全体系文件的审核，对体系文件的缺陷进行修订。
内审组织
1、实验室内审由生物安全负责策划、组织内审。
2、检验科内审的组织机构
生物安全主管：
李四四
成员：
许七七、钟九九、张三三
内审时间
1、每年至少必须分别开展一次内部审核和管理评审，每年初制定内审计划。
2、内审计划必须覆盖所有涉及生物安全的部门和要素。
在样本数量较多的检测高发期、较重大疫情研究活动，或实验室条件发生较大变动（包括人员、设备、地点等）或新的法律法规、技术规范颁布以及出现实验空意外时，可增加局部审核的次数,局部检查可以有针孔照相机对性的进行。
内审前按内审计划的要求，提前1～2周通知被检查的部门，成立内审组，准备好各项检查所需的文件和物品。
内审内容
通过观看现场、翻阅记录和询问考核等方式了解被检查部门和被检查人对生物安全管理体系文件的掌握和执行情况，个人防护和应对突发实验空意外的能力。
内部评审流程
1、内部审核的流程是依据：
福建省实验室生物安全评估表。
2、内部审核的流程主要有计划、审核准备、实施（检查）、报告和制定纠正措施及跟踪措施的有效性。
审核准备（4.13.1）
1、由内审员完成对于生物安全文件审查。
2、设计检查表（要素与其对应的序号、内容以及评分标准）。
首次会议（4.13.2）
1、组长主持会议，参加该会议的人员：
检验科主任、被审核部门负责人（专业组长）、内审员及质量管理小组成员。
3、会议的内容为:
内部审核计划、要求、时间的安排。
同时作记录。
现场审核（4.13.2）
1、按照分工不同，依据条文规定与事实对审核发现的不符合问题进行记录（证据、编号）
2、对内审中发现的具体问题或现象应立即着手纠正，批评教育。
对可能再次发生类似错误的情况进行分析，采取纠正措施，举一反三、扩大教育面。
内审员对检查到的各种不符合生物安全要求的工作，应详细记录事件、地点、当事人、设备标识、原始记录等客观事实，应形成内审报告并负责整改工作的落实。
3、对尚未发生、但根据外部经验或逐渐增长的数据判断有可能发生生物危害时，应采取预防措施。
对于涉及重大的问题，如审核的结果表明问题严重、已经发生了意外，外部评审的结果不容乐观等等,
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