应征公民体格检查表(征兵)文档格式.doc
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片
处
眼
科
视力
祼眼:
右左
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签名:
色觉
检查
色觉
单色识别能力
医师意见
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
听力
右耳m左耳m
嗅觉
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
龋齿牙周炎开、超、反、深覆、
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
疾病
月经史
初潮末次月经
外
身高cm体重Kg签名:
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
文身
其他
内
血压mmHg心率次/分签名:
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
胸部X射线检查:
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
医
师
意
见
主检医师签名:
年月日
体
结
果
及
论
县(市、区)人民政府征兵办公室
体检专用章:
年月日
备
注