中小学教师专业技术资格评审表文档格式.docx
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声明人（签字）：
日期:
填表说明
1.本表供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用，申报高级职务一式三份，中级职务一式两份。
审批盖章后，本人人事档案、县（市、区）教育局各存一份；
申报高级职务者市教育局存一份。
2.本表第1页至第9页的内容由本人填写，学校（单位）审核；
第10页至第11页的有关内容由学校（单位）填写。
3.按表中各栏目要求认真填写。
要求内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员的水平、能力和实绩。
如有栏目填写不下时，可另加附页，并装订入内。
4.本表用钢笔、签字笔填写，或用计算机打印。
5.填写内容含糊不清、不符合要求、手续不全及字迹潦草者，不予受理。
一、基本情况：
姓名
性别
出生年月
政治面貌
最后学历（学位）及取得时间
教
龄
中学
年
小学
参加工作
时间
党政职务与任职时间
幼儿园
年
现专业技术资格
何时经何评委会评审通过
现任专业技术职务聘任时间
班主任工作年限
现任教年级与学科
拟评审
任职资格
是否破格
团体中任职情况
参加学术团体及在
社
会
兼
职
情
况
综
合
性
奖
励
、
处
分
等
荣誉称号、表彰奖励名称
获奖时间
授奖部门
备注
处分：
－１－
二、学习、工作经历
1、学习经历（小学、幼儿园教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起）
（从高中毕业后填起）
学历情况
毕业国家、学校
所学专业
学制
学历
学位
毕（肄）业及时间
2、工作经历
起止年月
在何地、何学校（单位）工作及任何职
―２―
三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况
起止时间
进修国家、学校或单位
进修内容
进修成绩
学时
四、计算机考试或考核情况
时间
组织单位
科目
成绩
合格证书编号
注：
限填国家人事部、省人事厅、省教育厅或各市组织的资格（水平）及职称计算机和不具备规定学历的考试或考核。
单位组织人事部门对第1页至第3页填写内容的审核意见：
审核人签字：
（盖章）
年月日
―３―
五、任现职以来完成教学工作情况
任教学校
任教学科
或授课名称
授课班级
周课时
任现职期间平均周课时课时。
审核人签字：
教务部门盖章
年月日
按学年逐年填写。
―４―
六、任现职以来承担班主任及其他教育教学管理工作情况
（包括担任少先队大队辅导员、教研组长、年级组长、校级中层以上管理干部等情况）
任职班级或担任职务
工 作 内 容
效果、成绩
七、任现职以来组织课外活动情况
课外活动内容
参加
人数
一学期
活动次数
活动中承担的任务
―５―
八、任现职以前教育、教学主要业绩成果
日期
名称或内容提要
在何范围交流、示范、
观摩及获奖情况
九、任现职以来教育、教学主要业绩成果
―６―
十、任现职以前教研、科研主要业绩成果
出版、登载、获奖或
在何范围交流及成果等情况
本人承担
部分
十一、任现职以来教研、科研主要业绩成果
注：
本人承担部分注明章节、字数，若是课题时须注明是主持、参与或独立承担。
单位业务部门对第5页至第7页填写内容的审核意见：
―７―
十二、本人任现职以来工作总结
（包括思想政治表现、工作表现、教育教学和教研科研水平、能力、实绩等）
―８―
本人签名：
二0年月日
―９―
十三、任现职以来考核情况
1、任现职以来年度考核结果
考 核 年 度
考 核 等 第
备 注
2、综合考核意见
（对照各级职务任职资格条件标准，对申报人员的政治表现与师德修养、知识水平与业务
进修、教育教学工作、教研科研工作、组织能力管理水平等方面提出综合评价意见）。
学校盖章
年月日
－１０－
十四、学校推荐意见
群众意见
（民意测验）
参加人数
民意测验
召集人签字
同意
反对
弃权
学校推荐组
推荐意见
表决结果
推荐组组长签字
学校推荐意见
（对本《评审表》填写的各项内容是否属实及是否同意推荐晋升高一级教师专业技术资格签署具体意见。
）
校长签字：
学校盖章年月日
主管部门推荐意见
县（市、区）职称部门或上级
盖章
部门审核意见
市、厅（局）职称
负责人签字：
十五、上级部门审核意见
-11-
十六、评审、审批意见
评审委员会
应到人数
实到人数
赞成票
反对票
弃权票
（此栏只用于原无职称或超级晋升的人员）
评委会主任签字：
评委会盖章年月日
评审组意见
专业（学科）
经评议，该同志具备职务任职资格。
评委组组长签字：
年月日
评审意见
经评审，该同志具备职务任职资格。
评委会盖章年月日
主管部门审批意见
省、市、县或相应职称
-12-
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