中小学幼儿园教师专业技术资格评审申报表文档格式.docx

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资格。

现特此声明：

本人在表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。

声明人（签字）：

日期：

填表说明

1.本表供中小学、幼儿园教师申报中级专业技术资格使用（一式两份）。

2.填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。

表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。

（因为要存入个人档案，根据组织部新规定，必须是A4纸大小，如果此表内容为电脑输入或手写，可用A3纸正反面打印折叠中缝装订，正面左边距和反面右边距一律不得小于2.5cm，正反面打印，排版时将盖章页面在最后一页。

）

3.本表可打印，或用钢笔（签字笔）填写，字迹要端正、清楚。

基本情况

姓名

性别

出生年月

参加工

作年月

身份证

号码

取得教师资格时间及证书号码

教龄

现专业技术资格及

取得时间、批准单位

现任专业技术职务

及聘任时间

班主任工作年限

现所教年级及学科

拟评审专业技术资格

破格类型

︵从高中开始填写︶

学历情况

学校

学习专业

学制

学历

学位

毕（肄、结）业年月

奖惩情况

荣誉称号、表彰奖励名称

获奖时间

授奖部门

处分：

注：

毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。

任现职以来继续教育情况

（国内外培训、进修或考察情况）

起止时间

专业或主要内容

组织单位

学习地点

工作经历

（教学工作经历）

在何单位何部门何岗位工作

从事的主要教学工作

任何职

任现职后完成教学工作情况

起止年月

任教学校

任教学科或授课名称

授课对象、年级及人数

周课时

学年总学时

成绩、效果

任现职期间平均周课时课时。

审核人签字：

教务部门盖章

按学年逐年填写。

授课对象指高中、初中、小学或幼儿园。

任现职后教学业绩主要成果

时间

名称或内容提要

在何范围交流、示范、观摩

获奖情况

含素质教育、教学改革等方面成果、教学观摩课、示范课及优质课比赛、基本功竞赛等情况。

任现职后承担班主任及其他教育管理工作情况

任职班级或担任职务

工作内容

效果、成绩

包括担任少先队辅导员、教研组长、年级组长、校级中层及以上管理干部等情况。

任现职后组织课外活动和综合实践活动情况

课外活动和综合实践活动内容

参加

人数

一学期

活动次数

活动中承担的任务

任现职后指导青年教师情况

对象

项目、课题和形式

—6—

任现职后著作、论文及重要技术报告登记

日期

论著（报告、课题）标题

刊物、出版单位

（学术会议）名称

主办（或课题立项）单位

本人承担情况

本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。

合著（译）应注明本人实际承担的部分。

若是课题须注明是主持、参与或独立承担。

本人任现职以来工作总结

（包括思想品德、职业道德、教育教学能力、工作成绩及履行职责情况等）

本人签名：

任现职以来考核情况

年度︵任期︶考核情况

年份

受聘专业技术职务（岗位）

考核等次

考核单位

备注

工作单位或人事档案管理单位核实情况

单位或人事档案管理单位核实情况

经核查，申报人所填内容及提交的材料属实。

核实人（签字）：

单位（印章）

日期：

组织意见

县（市）、区职称部门或市主管部门意见

（盖章）

年月日

市、厅（局）人事职称部门意见

负责人签字：

评审、登记备案情况

专业（学科）评议组意见

应到人数

实到人数

赞成票

反对票

弃权票

评议组组长签字：

评审委员会评审意见

经评审，该同志具备专业（学科）

主任委员签字：

评委会盖章

登记备案情况

省、市、县或相应职称主管部门

盖章年月日

备

注

“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。