重点学科特色专科复旦大学附属上海第五人民医院Word格式文档下载.docx

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联系方式：

填表日期：

上海市第五人民医院科教科

二〇〇九年制

填表说明

一、所统计的数据要准确无误、有据可查。

各项经费应是实际获得并计入财务账目的经费。

二、凡未正式批准的奖励、发明专利及未正式发表的论文、专著不得统计在内。

三、本表填写内容必须属实，以A4纸打印。

复制（复印）时，必须保持原格式不变，装订要整齐。

本表封面之上，不得另加封面。

四、除另外有说明外，所填报各项与时间相关的内容均截止至2010年12月30日。

第一部分：

培养对象基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

学历

学位

政治面貌

毕业学校

毕业时间

所学专业

现从事专业

所在科室

主要日常工作

医疗□公共卫生□科研□

专业技术职称

现任行（党）政职务

学会任职情况

现外语水平

现计算机应用水平

通讯地址

邮编

电话

手机

E-mail

学习经历（大专以上学历）

起止时间

院校名称

专业名称

所获学位

毕业论文题目

工作经历

工作单位及所在部门

行（党）政职务

第二部分：

阶段性自评报告

一、本时期内业务工作开展情况（业务量统计）及业务能力的自我评价

二、本时期内科研工作开展情况（课题题目、立项情况、目前进展）

三、科研课题的实施进展情况及有关科研成果

四、本时期内学术论文发表情况（论文题目、作者排名、期刊名称、卷期号）

五、本时期内书籍发表情况（名称、独著或合著）

六、本时期内专业进修情况（起止时间、进修单位、进修内容与成绩）

七、本时期内参加学术会议情况（时间地点、名称、级别、组织单位、参加人员情况、交流论文形式等）

八、本时期内科技成果奖励、专利成果以及其他荣誉和奖励的获得情况

第三部分：

培养经费报表

二、培养经费使用情况

项目

预算安排（万元）

实际使用（万元）

填表人：

财务负责人：

第四部分：

考核意见

一、所在科室审查意见（对学科带头人培养的支持情况、培养成效总体评价等）

科主任签字：

年月日

二、科教科审核意见

负责人签章：

三、学术委员会审核意见

主任签名：

四、院部审核意见

单位公章：