杭州市城乡居民健康档案版.docx

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杭州市城乡居民健康档案版

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

杭州市城乡居民健康档案（2009版）

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年月日

杭州市卫生局制

居民健康档案目录

1.个人基本信息表（详见附表1）

2.家族档案情况登记表（详见附表2）

3.健康体检表（请根据各类体检要求，按需在体检后将体

检表夹入健康档案中）

4.重点人群健康管理记录表（图、卡）

4.1妇幼保健相关记录表（暂使用业务条线现行记录单）

4.2预防接种卡（暂使用业务条线现行记录单）

4.3高血压患者随访服务记录表（详见附表3、4、5）

4.4糖尿病患者随访服务记录表（详见附表6、7）

4.5重性精神疾病患者管理记录表（详见附表8、9）

5.其他医疗卫生服务记录表（按需夹入）

6、填表说明

附表1个人基本信息表

姓名：

编号□□-□□□□□

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

家庭电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH血型：

1阳性2阴性3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用

支付方式

1市级医保2省级医保3县市医保4商业医疗保险5贫困救助6全自费7其它□/□

市级医保具体分类：

（非市级医保该项不填）

1.1离休医保险种1.2子女统筹医保险种1.3老居民医保险种1.4大学生医保险种

1.5少儿医保险种1.6非从业医保险种1.7新农合医保险种1.8普通职工医保险种

1.9双低医保险种（主要指农民工，低缴费低保障）□/□/□

个人生活习惯

吸烟：

1否2是（每天吸烟_______支，烟龄______年）□

饮酒：

1否2偶尔3经常（每周2~3次）4每周4次以上□

饮食偏好：

1无偏好2偏咸3偏甜4偏油5偏辣6偏酸□

体育运动：

1每天2每周一次以上3偶尔4不运动□

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□

既往史

疾病

1无□2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间□

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间□

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾残疾证号

□/□/□/□/□/□

附表2家族档案情况登记表

家庭编号

户主姓名

家庭地址

省市区（县）街道（乡）

家庭电话

家庭总人口

现住人口

*月人均收入

*住房类型

居住面积

*燃料类型

*饮用水来源

*卫生设施类型

*家庭经济状况

家

庭

成

员

姓名

性别

出生日期

身份证号

与户主关系

家

庭

主

要

问

题

建档日期

建档机构

建档责任人

附表3高血压患者管理卡

高血压患者管理卡（首页）编号________（计算机自动生成）

姓名__________性别（男/女）出生_____年___月___日职业________联系电话________

住址_________________________________________________________邮编__________

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

生活习惯：

吸烟情况：

1不吸2吸吸烟量：

_____支/日

饮酒情况：

1不饮酒2饮酒饮酒量：

_____酒_____两/日

体育锻炼：

1每天2每周一次以上3偶尔4不运动

饮食偏好（尤其是是否喜食偏咸食物）：

1无偏好2偏咸3偏甜4偏油5偏辣6偏酸

以上信息由健康档案直接生成，上门随访者只需填写姓名一栏即可。

检出途径1健康档案2首诊测压3普查4门诊就诊5体检□

高血压临床确诊时间______年，病程年（由计算机自动生成）

建卡日期____年___月___日社区责任医师______社区卫生服务中心名称____________________

经常在什么地方就诊？

□

1本院（继续填下面内容）2其他一级医院3本区二、三级医院4其他

…………………………………………………………………………………………………………

生活自理能力：

1完全自理2部分自理3完全不能自理□

*身高_______cm*体重_______Kg*BMI指数：

Kg/m2（可由计算机自动生成）

未服用降压药物情况下最高血压水平___/___mmHg

危险评估结果：

1很高危2高危3中危4低危□

（根据影响高血压患者预后的评估因素表评估，可由计算机自动生成）

目前服药情况：

1未服药

2服药□

药物名称1_______用法：

每日______次每次剂量_____

药物名称2_______用法：

每日______次每次剂量_____

药物名称3_______用法：

每日______次每次剂量_____

除了降压药还要记录防治心血管风险的药物。

终止管理：

日期：

　　　　年　　月　　日　终止理由：

1死亡2迁出3失访4拒绝□

…………………………………………………………………………………………………………

附表4影响高血压患者预后的评估因素表

1.心血管疾病的危险因素

2.靶器官损害

3.糖尿病

4.并存的临床情况

1.0无

2.0无损害

3.0无糖尿病

4.0无并存临床情况

.1.1收缩压和舒张压水平（1-3级）

.2.1左心室肥厚

3.1空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）

.4.1脑血管病

.1.2男性＞55岁女性＞65岁

心电图

餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）

①缺血性卒中②脑出血

.1.3吸烟

超声心动图：

LVMI或X线

③短暂性脑缺血发作

.1.4血脂异常

.2.2动脉壁增厚

.4.2心脏疾病

TC≥5.7mmo1/L（220mg/d1）

颈动脉超声IMT≥0.9mm

①心肌梗死史

或LDL-C＞3.6mmol/L（140mg/dL）

或动脉粥样硬化性斑块的超声表现

②冠状动脉血运重建

或HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dL）

.2.3血清肌酐轻度升高

③心绞痛

.1.5早发心血管疾病家族史

男性115~133μmol/L（1.3~1.5md/dL）

④充血性心力衰竭

一级亲属，发病年龄<50岁

女性107~124μmol/L（1.2~1.4md/dL）

.4.3肾脏疾病

.1.6腹型肥胖或肥胖

.2.4微量白蛋白尿

①糖尿病肾病

腹型肥胖*WC男性≥85cm

尿白蛋白30~300mg/24h

②肾功能受损（血清肌酐）

女性≥80cm

白蛋白/肌酐比

男性＞133μmol/L（1.5md/dL）

肥胖BMI≥28kg/m2

男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）

女性＞133μmol/L（1.5md/dL）

.1.7缺乏体力活动

女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）

蛋白尿（＞300mg/24h）

.1.8高敏C反应蛋白≥3mg/L

注：

靶器官损害的4个项目必须检查过2个以上项目才可进行评估

.4.4外周血管疾病

或C反应蛋白≥10mg/L

.视网膜病变：

□/□/□/□/□/□

□

□/□/□/□/□/□

附表5高血压患者随访服务记录表

姓名：

编号□□-□□□□□

随访日期

随访方式

1门诊2家庭3电话□

症

状

1无症状　

2头痛头晕

3恶心呕吐　

4眼花耳鸣

5呼吸困难　

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

□/□/□/□/□/□/□/□

其他：

体

征

血压（mmHg）

*体重（kg）

／

*体质指数

（Kg/m2）

心　　率

／

*其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量（支）

／

*饮酒品种

1白酒（≥42度）、2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、米酒5葡萄酒

日饮酒量（两）

／

运动

次/周分钟/次

*BMI≥24者是否减轻体重

摄盐情况

（克/天）

／

心理调整

1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差□

*辅助检查

服药依从性

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□

靶器官损害

1无□2有□□□□

1无□2有□□□

并发症

1无□2有□□□□

1无□2有□□□

此次危险评估结果：

1很高危2高危3中危4低危□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□□□

用

药

情

况

药物名称1

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称2

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称3

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

其他药物

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

*转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

附表6糖尿病患者管理卡**

糖尿病患者管理卡（首页）编号________（计算机自动生成）

A-1姓名_______A-2性别_____1）男2）女A-3出生日期________年_____月_____日

A-4职业：

______A-5住址___________________________________________________________

A-6身份证号____________________A-7.联系电话_________________

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

以上由健康档案首页自动生成，上门随访只需填写姓名一栏。

是否有糖尿病家族史:

是□否□不详□（以上由A8家族史一栏自动生成）

A-9-1糖尿病临床确诊时间______年，病程______年（由计算机自动生成）A-9-2确诊单位________

A-9-3建卡登记时的血糖水平（空腹）___________mmol/L

A-9-4建卡登记时的血糖水平（餐后）___________mmol/L

A-10*身高（cm）_______*体重（Kg）*BMI:

（由计算机自动生成）

A-11病例种类_____1）1型糖尿病2）2型糖尿病3）营养不良型4）其它5）IGT6）IFG

A-12糖尿病并发症__________1无2有□

2.1肾脏病变发现时间______年，病程______年2.4视网膜病变发现时间______年，病程______年

2.2神经病变发现时间______年，病程______年2.5皮肤感染发现时间______年，病程______年

2.3血管病变发现时间______年，病程______年2.6无并发症发现时间______年，病程______年

A-13转归□1）继续随访2）迁出_____省_____市_____区______街道

3）死亡4失访_______（注明原因）

医师签名日期

附表7糖尿病患者随访服务记录表

姓名：

编号□□-□□□□□

随访日期

随访方式

1门诊2家庭3电话□

症状

1无症状

2多饮

3多食

4多尿

5视力模糊

6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

□/□/□/□/□/□/□/□

其他

体

征

血压（mmHg）

*体重（kg）

*体质指数

（Kg/m2）

足背动脉搏动

1未触及2触及□

1未触2触及□

1未触及2触及□

*其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量

/　　支

*饮酒品种

1白酒（≥42度）、2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、米酒5葡萄酒

日饮酒量

/　两

运动

次/周分钟/次

*BMI≥24者是否减轻体重

主食（克/天）

心理调整

1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差□

辅

助

检

查

空腹血糖值

mmol/L

餐后2小时血糖

mmol/L

*其他检查

糖化血红蛋白%

检查日期：

月日

血脂：

糖化血红蛋白%

检查日期：

月日

血脂：

糖化血红蛋白%

检查日期：

月日

血脂：

糖化血红蛋白%

检查日期：

月日

血脂：

服药依从性

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□

低血糖反应

1无2偶尔3频繁□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□□□

用

药

情

况

药物名称1

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称2

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称3

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

胰岛素

*转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

附表8：

重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名：

编号□□－□□□□□

监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

初次发病时间

*既往主要症状

1幻觉2思维混乱3言语难理解4猜疑5喜怒无常6行为怪异7兴奋话多8伤人毁物9悲观厌世10无故外走11自语自笑12孤僻懒散13呆滞14否认有病15其他

□/□/□/□/□/□/□

既往治疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗　　　　　□

住院

曾住精神专科医院/综合医院精神专科次　　□