中国医疗体制改革的核心矛盾分析Word格式.docx
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在上述改革目标的论述中，我认为最关键的一句话是“让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务”。
这句话看起来没什么问题，改革的目标直指问题的核心：
看病贵和看病难。
“价格合理”其实就是价格低廉，普通群众承受的起，解决“看病贵”。
“质量优良”就是提高服务水平和技术水平，解决“看病难”。
因此既要解决“看病贵”又要解决“看病难”就成为我国目前占绝地统治地位的公办医院的最重要的社会职责！
根据我国和海外包括发达国家的多年的医疗行业发展经验来看，任何一个政府想要通过公办医院同时解决本国绝大多数国民的“看病难”和“看病贵”的问题是不可能的！
解决看病贵实际上是要求政府针对大多数中低收入的群众提供非常基本的、价格特别低廉的公共医疗服务，这种针对大多数国民提供的公共服务产品具有如下特征：
量特别大，单位服务成本低，质量肯定不高！
解决看病难则要求医院的服务水平和医疗水平保持行业领先，具体到医院的实际管理中就要求不排队、微笑服务、专家诊病、高级医疗设备等等，能够解决这一问题的产品就不可能是大量低成本的劳动！
因此同时要求解决看病难和看病贵实际上是要求公办医院完成两项互相具有矛盾性质的任务。
二、中国医疗行业的种种怪现象：
在这样一对互相冲突的目标指引下，改革五年以来，我国的医疗体制改革越改越乱。
五年来非但没有解决“看病难”和“看病贵”这两个问题中的任何一个，反而在中国的医疗行业出现了一个非常奇特的现象----种种应该是互相矛盾的问题同时存在并且非常严重！
例如：
一方面国家对医疗行业补贴不断增加，财政负担逐年加重，但是国家多年前就建立的公共卫生体系效率却日渐低下，甚至还不如计划经济时代：
SARS的灾难、血吸虫病的卷土重来和艾滋病蔓延就是明证！
一方面政府采取强制性药品集中招标采购和医药分离政策来降低虚高的药品价格，另一方面医疗费用支出却逐年飞速增长，医生拿药品回扣和手术红包已经成为全行业公开的秘密，普通老百姓看病贵的问题不但没有解决，还日益严重。
一方面政府出台了一系列的鼓励政策刺激社会资金投资办医，希望通过增加行业供给总量的方式引入竞争机制，进而实现缓解看病难的目的。
但是民营医院的发展却走了样：
许多民营医院通过虚假广告宣传来“宰患者”（北京新兴医院就是其中最突出的代表）；
不搞歪门斜道儿的民营医院却是惨淡经营----5.5%的营业税成为营利性医院税收优惠期过后不能承受的重担。
改革五年来普通老百姓看病难的问题没有得到实质性的解决。
一方面政府专门出台了吸引外资投资中国医院的政策，此政策可以说对外资非常有诱惑力，但是政策出台以来愿意到中国投资的海外资本却是雷声大、雨点小。
国内所有海外投资的医院几乎全部亏损！
只有北京和睦家医院一家赢利，但是该医院赢利的关键原因是该医院主要是向在中国的外国人提供医疗服务！
极端昂贵的服务价格把绝大多数中国人拒之门外。
这一现象不能说不是对我们吸引外资政策的一个巨大的讽刺！
一方面大多数国有医院的院长抱怨经费不足、设备老化、人员负担重、医院发展后劲不足，同时国有医院在经营管理中不但浪费惊人，还通过对外合作搞“院中院”等方式变相“宰病人”、高收费屡禁不止。
一方面医生护士讲“白衣天使，牺牲奉献”，在全民抗击SARS的战斗中涌现了许许多多医务工作者不怕牺牲，忘我奋战的先进事迹。
另一方面患者对医院越来越不信任，医患纠纷和医疗官司呈爆发性增长，患者殴打医生甚至冲击医院的事件屡有发生。
上面列举的一系列问题只是冰山的一角，其实还可以列举很多。
总之改革五年来，医疗体制改革的各个利益相关方----患者、医生、医院、政府卫生主管部门和有意投资医疗产业的海内外投资者等没有一方是满意的！
说起医院服务和医疗产业改革大家都怨声载道。
一项改革没有受益者，大家都是输家，这就非常值得我们深思改革的深层次问题。
三、中国医疗行业改革深层次矛盾原因分析：
我认为上述这些问题都是由于政府赋予公办医院的社会职责本身的基础矛盾性所体现出来的表层现象。
在既要费用合理，又要质量优良的要求下，公办医院对患者提供的每一项服务都实际上都处于以下两种极端的选择之间----一端是竭尽全力压低服务成本，让服务质量刚刚能够满足治疗的需要，以确保医疗费用最低；
另一端是以最好的设备、最好的药品、最好的专家和最好的医院环境和服务为患者提供最佳综合质量的服务，服务成本当然最高。
政府的期望实际上是要求公办医院提供的服务恰好在上述两个极端中间！
即既要费用合理，解决看病贵；
又要质量优良，解决看病难。
在当前我国市场经济环境下，由于人们逐利的天性使然，在有选择的情况下，很自然地，公办医院自身的内在动力当然要全力追求能够给医院带来经济利益的目标。
例如公办医院普遍把医院收入作为衡量医院质量的主要标准之一。
为了收入最大化，就要扩大医院规模，上进口设备，请高级专家，开展高精尖的技术项目，每一家公办医院其实都在追求成为最大最好的医院！
医院已经强烈地倾向其承担的社会职责的一个极端：
提供最好的服务而不顾及患者的费用。
四、政府如何制衡医院的逐利冲动：
这样的公办医院可以提供质量优良的服务，但是谁来保障费用低廉呢？
政府其实也充分考虑到这一点并采取了很多措施。
主要是一方面通过建设小型的社区诊所或者社区医院，直接向社区居民提供基本的、费用低廉的医疗服务。
另一方面通过严格的医保费用审查和强制性的药品限价来制衡医院的逐利行为。
首先，人们只有在患诸如感冒发烧等很小毛病的时候，才会出于图方便的原因去社区诊所。
稍微严重一点的疾病没有人会相信小医院的，更不用说社区诊所。
因此建设网络化的社区诊所只能使人们看小病方便，对降低总体医疗费用不会有什么实质性的作用。
这一举措目的是为了降低医疗费用，但其实提高服务质量的效果更大。
其次，对医院严格的医保费用审查制度和强制性的药品限价措施（例如政府集体医药集中招标采购等）对于医院来说，都是来自医院外部的监管力量。
当这些监管力量与医院内在的逐利动机直接冲突的时候，监管的成本是高昂的，监管的作用是非常有限的。
以下几个方面的因素导致这些监管的作用更加微弱。
1．
由于医学治疗行为本身的专业性和人体病变的复杂性，当医院和医生都有提供超出治疗需要的服务的动机和能力，这种行为的发生就几乎是必然的。
仅靠医院外部力量的监管是挂一漏万。
只有当医院过于名目张胆的时候----2004年深圳园岭医院被发现长期大量制造假病历才被抓住，园岭医院无中生有地“制造”了很多住院患者并从医保中心报销了几百万的费用。
这样的现象会是孤立的吗？
2．
由于目前公办医院仍然是组成中国医院的主体（90%以上），监管者是政府部门，监管者和被监管者的利益是交织的，这就导致当监管者发现问题，是否采取处罚措施就没有那么简单。
许多公办医院的院长声称不怕医保的处罚，也不怕药品限价后医院的亏损，因为我是公办医院，亏损就找政府或者上级单位要补贴，羊毛出在羊身上。
大城市中的国有三级医院每年医保超收几百万很普遍，院长都不太在乎。
3．
从其他行业改革的经验借鉴（例如证券行业）：
监管体系越复杂，监管的范围越广泛越细致，越容易导致权利寻租和腐败的发生。
现在无论是医保中心还是卫生局医药招标办公室，已经成为新一批炙手可热的官员，成为医院和药商的“搞定”目标。
并且监管体系本身具有天然膨胀的冲动，从而导致监管成本的升高。
通过以上的分析可以看出：
无论是通过建设社区诊所还是外部的监管力量，没有医院本身的内在动力支持，想要实质性地降低医疗费用是不可能的。
没有有效的监管，公办医院就几乎没有什么顾忌地在追求经济利益的道路上越走越远。
五、为什么外资医院和民营医院无法靠自身的积累实现医疗产业的良性发展？
公办医院的医疗费用降不下来，政府又出台了一系列鼓励多种资本进入医疗产业的政策（例如外资投资中国医院的政策、对营利性医院的税收优惠政策等），希望通过增加行业供给总量和医院之间的竞争来降低医疗费用。
制订政策的出发点很好，政策本身也比较优惠。
但是由于公办医院的特殊身份（事业单位），公办医院无偿占有极大的社会资源----例如医院土地、品牌、对公办（非营利性）医院的免税政策甚至是政府直接的财政补贴。
这些因素导致外资医院和民营医院与公办医院的竞争环境是不公平的。
竞争环境的不公平导致中国医疗产业的发展是畸形的。
目前中国医疗产业的现状就是已经投资的外资基本都亏损，大多数民营医院只能通过“假医假药，广告轰炸，狠宰患者，出事就跑”的歪门邪道才能生存。
我认为一个良性的医疗产业应该是这样的：
一大批外资医院和民营医院通过与商业医疗保险的协作，向社会中高收入阶层提供质量优良的医疗服务获得合理的赢利；
无偿占有社会资源的公办医院应该专注面向大量低收入阶层的患者提供最基本的、价格低廉的医疗服务。
保障普通老百姓的最基本的医疗需求。
对于一个普通低收入的老百姓来说，当他/她患了严重的疾病，首先要解决最基本的看病费用。
至于到医院是不是要排队，检查设备是否是进口的，是否是专家亲自手术都不是最重要的问题。
而现在我们的公办医院没有内在的动力来解决低收入患者的看病贵的问题，而是争相修建高级病房，进口高档设备，高薪请专家，甚至与社会资本合作搞“院中院”，追求的服务目标与非公办医院同样是有钱的患者。
试想，当公办医院无偿地占有大量的社会资源，而外资医院和民营医院不但先支付了高昂的行业进入成本，并且还要与其他服务性行业一样纳税，而公办医院不但拥有多年的品牌优势，还不用纳税！
当公办医院与外资医院和民营医院同台竞争的时候，外资和民营医院不但输在起跑线上，还背负着沉重的包袱！
谁胜谁负不言自明。
实际上，目前中国医疗产业的发展非常缓慢，虽然政府有鼓励外资和民营资本投资医院的政策，但是外资医院和民营医院根本无法与大型的公办医院正面竞争。
只要公办医院还在追求提供高档的医疗服务，等于就是国家牺牲土地和税收资源来供养公办医院与民争利。
导致结果就是民营医院和外资医院很难靠自身的积累实现良性的滚动发展。
大连有一家民营医院，本来是由一家倒闭的国有企业医院成功改制，其医疗技术和服务水平深得大连居民的认可。
但是由于不堪忍受经营中的沉重包袱，改制七年之后于今年3月份歇业了。
六、解决目前中国医疗体制改革困境的建议：
我认为只有首先把公办医院的社会职责明确化，让公办医院利用政府赋予的社会资源完成公办医院最应该完成的社会职责，本文所列举的种种问题就能够在一个公开、公平和公正的医疗行业环境中通过医疗产业的良性发展得到解决。
借鉴英美发达国家的医疗产业发展的经验和教训，我认为在当前我国存在的“看病贵”和“看病难”这一对矛盾的问题中，公办医院应该充分利用国家无偿赋予的社会资源专注解决与大多数普通老百姓最切身利益相关的一个问题----“看病贵”。
公办医院应该为大多数中低收入阶层提供费用非常低廉的最基本的医疗服务，公办医院全力完成这样的目标在目前中国收入分化越来越严重的社会环境下更具有现实意义：
稳定低收入阶层的不满情绪，为建设和谐社会贡献力量。
具体到操作层面，我认为政府应该尽快兴建一批大型的平民医院。
这些平民医院应该具有如下特征：
规模大，能够容纳大量的患者。
价格低，价格应该低到对每一个患者都只收一个门槛费就可以获得治疗。
例如门诊每次只收50元全包（检查费、治疗费用和药费），住院每次只收1000元全包。
为了防止出现公费医疗很容易出现的滥用医疗资源的腐败现象，这些平民医院良性运转的基本保证是政府对每一个患者补贴的医疗费用设定上限！
在费用上限的制约下，这些平民医院的提供的服务一定是最基本的，刚好能够满足最基础的治疗需求即可。
对于目前中国大量的农民和城市低收入患者来说，他们不需要微笑服务，进口设备，专家手术，他们最需要的是能够进医院获得一些必要的治疗而不至于举债或者破产！
在这些平民医院里，没有单间或者双人病房，都是多人的大病房，检查和治疗都是最基本的，这样的服务条件和水平能够达到是一箭双雕的目的：
既能够满足贫困农民和城市低收入患者的基本医疗需求，又可以令中高收入患者自动离开，去寻找商业医疗保险和营利性医疗机构来满足自身对高标准医疗服务的要求。
当目前不公平的医疗行业竞争环境消失的时候，我相信中国的医疗服务市场将吸引海量的投资，各种商业医疗保险和高水平的私立医院将获得一个茁壮成长的良性土壤。
中高收入阶层的患者不但能够获得自己满意的医疗服务，国家还能够通过对这些营利性的医疗机构征税来转移补贴平民医院的支出。
整个医疗体制的改革和医疗产业的发展才能走上良性的轨道。
七、对可能的反对意见的回应：
分析到这里，可能有人会说，你是不是在鼓吹回到计划经济时代的全民公费医疗时代？
实践证明全民公费医疗政府是承担不起的。
我再次强调我这里建议的是国家建立一个非常低水平但是覆盖面非常广泛公费医疗体系。
这样的体系有别于计划经济时代的全民公费医疗。
那时的全民公费医疗是真正的“全民”，社会所有阶层的人都要通过这唯一的体系看病，那么社会的强势阶层（有门路的人）就一定会想方设法滥用这一体系，最终导致整个体系不堪财务重负。
而在现有市场经济条件下，我希望政府用有限的资源建立一个只提供非常低水平保障的公费医疗体系，这样一个体系最大的受益者是低收入的农民和城市低保人群。
把中高端服务留给一个透明的市场通过公平的竞争达到良性发展的目的。
这种体系与计划经济时代的全民公费医疗有着本质的不同。
有人或许会问：
建平民医院的投资从哪里来？
我的建议是政府应该把目前大中城市的三级医院尽快挂牌拍卖！
拍卖一家大型的公办医院可以在城市近郊兴建三家平民医院。
正如我上文分析的，这些公办医院无偿占有国家的大量社会资源，却打着“为患者提供质量优良的医疗服务”的幌子，干尽了营利性医院才应该的干的事情。
宰病人，建高级病房，进大型设备，上高技术项目。
不相信的人请去参观中日友好医院的贵宾病区。
试问，中日友好医院把自己最好的资源用来为“贵宾”提供服务，是不是“医院八字朝南开，有病没钱莫进来”？
还有人会说，政府应该保留一批最好的医院作为国家医疗水平的体现。
首先这种说法本身存在着内在的逻辑错误：
国家医疗的水平一定要由公办医院来体现吗？
按照这种说法，国家烹饪水平一定要由公办餐馆来体现。
这显然是荒谬的。
我高度怀疑这种说法其实是政府利益集团的利益体现。
正是在这种思路，目前中国各地的医院改制都是地方政府要求保留当地最好的医院。
地方政府保留当地最好的医院干吗呢？
这些当地最好的医院能够提供当地质量最好的医疗服务，谁是这样医疗服务的主要受益者？
应该是政府官员和有钱阶层，肯定不是平民阶层！
考虑到中国的地方保护主义，只要中央政府的政策是各地可以保留当地最好的医院，那么请放心，不保留的一定是当地最差的医院！
只把当地最差的医院拿到市场上改制，哪一个头脑清楚的投资者会投资呢？
最近新闻报道卫生部传出一些声音：
例如医疗改革不能“市场化”，要坚持以政府为主导等等。
这些消息令很多民营医疗机构和潜在的医疗产业投资者很沮丧。
但是我认为卫生部的政策风向没有抓住问题的核心，“市场化”和“政府主导”根本就不矛盾。
政府主导应该主导政府该干的事----向中低收入的患者提供最基本的医疗服务。
市场化应该大力推动外资和民营医院向高端发展，为有支付能力的收入阶层提供高档服务，而良性市场化发展的前提是公办医院不能再与民争利。
现在的问题是政府想通吃市场，既做高端也做低端，结果就是都做不好。
推而广之，目前中国不但医疗行业改革存在着严重的误区，教育行业何尝不是这样？
一方面大量贫苦农民的孩子上不起学，另一方面城市里最好的学校都是公立学校，这些公立学校无偿占有宝贵的社会资源，同时靠收取高昂的“赞助费”成为教育产业的绝对统治者。
现在是对中国医疗和教育行业进行深刻反思，动“大手术”的时候了。
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