成都市质量检查标准.docx
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成都市质量检查标准
第二部分：
二、三级医院共用条款
评审标准
评审要点
考评方法
分值
扣分
得分
备注
记录主要扣分原因
一、医院功能定位及公益性（50分）
61.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｃ】
1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
1
62.（二级医院）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）
（1）一级科室：
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
（2）二级科室或专业组：
1）内科：
呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：
普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：
妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：
小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
5）中医科：
中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）
7
【B】符合“C”，并
1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）内科：
二级专业科室中至少1个。
（2）外科：
二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。
如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
2
【A】符合“B”，并
有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
1
62.（三级医院）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生
行政部门规定的标准。
【Ｃ】
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。
（提供前一年手术和住院的前十大病种）
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有卫生部批准的临床重点专科。
1
63.提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
【Ｃ】
1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。
2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3．近五年住院天数有降低趋势。
1
64.将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）。
【Ｃ】
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
1
65.承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
【C】
1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。
2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。
7
【B】符合“C”，并
1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。
2
【A】符合“B”，并
用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。
1
二、医院服务（70分）
66.有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
【Ｃ】
1．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
2．有预约诊疗工作制度和规范流程。
3．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。
5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有信息化预约管理平台。
2．有专人负责预约具体工作。
3．对中长期预约号源有统一管理和协调。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。
2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。
1
67.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰
竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
（★）
【Ｃ】
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
1
三、患者安全（0分）
四、医疗质量安全管理与持续改进（260分）
68.建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
【Ｃ】
1．有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。
2．有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：
合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。
2．职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。
1
69.实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（★）
【Ｃ】
1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
1
70.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（★）
【Ｃ】
1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
2．有缩短平均住院日的具体措施。
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。
（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。
3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
7
【Ｂ】符合“C”，并
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
2
【Ａ】符合“B”，并
平均住院日达到控制目标。
1
71.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
（★）
【Ｃ】
1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
3．有主管部门监管。
7
【Ｂ】符合“C”，并：
主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
2
【Ａ】符合“B”，并
根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
1
72.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
（★）
【Ｃ】
1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
（4）围术期预防性抗菌药的使用。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
1
73.麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。
（★）
【Ｃ】
1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:
3。
2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。
3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。
2．对设施设备进行定期维护。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
配置符合规定要求，管理措施到位。
1
74.重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（★）
【Ｃ】
1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。
2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。
2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
1
75.有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
（★）
【Ｃ】
1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。
5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室内有定期质量评价。
2．主管部门履行监管职责。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。
2．抗菌药物合理使用率≥90%。
3．疾病严重程度评估率达100%。
1
76.重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。
【Ｃ】
1．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。
3．有明确的质量与安全指标，包括：
抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。
2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
1
77.对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。
【Ｃ】
1．有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。
2．有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。
3．有康复医学科诊疗活动评价指标。
4．有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
康复治疗有效率≥90％、年技术差错率≤1％、病历和诊疗记录书写合格率≥90％、住院患者康复功能评定率≥98%、设备完好率≥90％、平均住院日≤30天。
1
78.精神科室运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理。
【Ｃ】
1．有医疗质量与安全监控指标，至少包括：
（1）住院患者使用物理约束的总小时数；
（2）患者使用隔离的总小时数；
（3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重；
（4）住院患者发生压疮的例数；
（5）坠床等意外伤害的例数。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量管理。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室运用质量管理工具开展全面质量与安全管理，有持续改进的成效。
1
79.临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。
【Ｃ】
1．临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作。
2．开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录完整。
3．参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。
4．参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。
5．审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录。
6．定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。
7．对患者进行用药教育，指导安全用药。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．每位临床药师有对患者进行用药教育的记录，视患者情况修正其不当用药行为。
2．每位临床药师有重点患者用药的药历，体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并:
医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中，有体现临床药师的要求与措施。
重点是“疑难、高危、肿瘤”患者。
1
80.有新项目审批及实施流程。
【Ｃ】
1．有新项目审批及实施流程。
2．新项目开展应至少包括以下几个步骤：
（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
7
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目
管理。
2．有主管部门监管记录。
2
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。
1
1
81.（三级医院）病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
【Ｃ】
1．病理科设置满足医院功能任务需要。
2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
独立开展尸体剖验。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
病理科集中设置，统一管理。
1
81.（二级医院）病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。
【C】
1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。
2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化学染色。
3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
7
【B】符合“C”，并
对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。
2
【A】符合“B”，并
病理科/室集中设臵，统一管理。
1
82.（三级医院）由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。
【Ｃ】
1．出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。
2．快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
3．无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。
4．科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有病理科医师人才培养计划，并落实。
2．有完善的医师专业水平定期考核制度。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师，病理诊断经验丰富（10年以上），在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务。
1
82.（二级医院）由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理.的诊断工作。
【C】
1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。
2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。
7
【B】符合“C”，并
有病理科医师人才培养计划，并落实。
2
【A】符合“B”，并
有完善的医师专业水平定期考核制度。
1
83.病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。
【C】
1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定：
（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。
（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。
（3）其他需要报告或建议的内容。
（4）报告医师签名（盖章），报告时间。
（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。
2.有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。
3.病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。
4.严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。
5.原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。
6.病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。
7
【B】符合“C”，并
1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。
2.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%。
病理报告书内容与格式书写合格率≥90%。
2
【A】符合“B”，并
病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%，病理报告书书写内容与格式全部符合规范。
1
84.建立输血标本采集流程，执行输血前核对制
度。
（★）
【Ｃ】
1．有采集血标本的流程。
2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。
3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。
（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血
型无误。
（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。
（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。
（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。
5．有相关流程的培训与教育，并有记录。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
1
85.有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
（★）
【Ｃ】
1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。
（3）血液保存温度和保存期符
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