建筑施工企业安全生产许可证延期申请表甘肃省Word下载.docx

建筑施工企业安全生产许可证延期申请表甘肃省Word下载.docx

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正常延期[]重新审查[]

中华人民共和国建设部制

填表说明

一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。

表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期截止时间。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（）下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。

本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予处罚。

企业法人代表：

（签名）（企业公章）

年月日

一、企业基本情况

企业名称

注册地址（邮编）

营业执照注册号

经济类型

设立时间

联系电话

传真电话

电子邮箱

职工年平均人数

资质类别及等级

（已办理资质填写）

主项资质

增项资质

资质证书编号

二、企业主要负责人简况

法定代表人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

经理

分管安全生产副经理

三、项目负责人简况

序号

级别

专业

安全生产考核合格情况

发证单位

四、专职安全生产管理人员简况

安全管理机构负责人

专职安全生产管理人员

注：

本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况

工种

特种作业操作资格证书

六、安全生产许可证审批情况

市（州）建设局（建委）意见

正常延期[]

重新审核[]

其他[]

负责人签字：

（公章）

年月日

承办司局或处室意见

负责人签字：

安全生产许可证颁发管理机关审批意见

安全生产许可证正本、副本载明内容

单位名称

单位地址

主要负责人

发证日期

年月日至年月日

许可范围

工程建设施工

×

建筑工程公司

　×

年×

月×

日

正常延期[√]重新审查[]

本人张三（法定代表人）1234567890123456（身份证号码）郑重声明，本企业填报《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。

甘肃省一二三四建筑工程公司

（按资质证书内容填写）

（按工商营业执照证书内容填写）

张三

男

大专

董事长

工程师

工民建

甘肃省建设厅

2004年12月20日

甘建安A（2004）0199999

2010年12月20日

证书

有效期

1

李四

一级

2004.12.20

甘建安B（2004）0199998

2010.12.20

王五

安全科长

—×

甘建安C（2004）0199998

赵六