卫生部面向农村和城市社区申请书Word文档下载推荐.docx

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项目负责人

推荐部门

卫生部科技教育司编制

一、项目基本情况

项目名称

项目

推广

单位

（1）

名称

邮政编码

联系电话

通讯地址

项目负责

人情况

姓名

性别

年龄

职称

职务

电话

单位

（2）

项目负责人情况

获奖

情况

何年何月

奖励名称

奖励等级

授奖部门

专利

配套产品报批情况

二、推广技术内容

（纸面不敷可加页）

三、推广应用范围

四、推广应用方式

五、推广单位可提供的条件

六、推广单位可向西部地区提供的优惠条件

七、接受单位应具备的条件

八、预期目标及社会、经济效益

九、已推广应用情况

十、专家推荐意见

姓名

单位

专业

技术职称

推荐意见

专家签名：

日期：

年月日

专家推荐意见

十一、推广项目所在单位意见

负责人：

公章

十二、推荐部门意见

填写说明

1.凡申请列入第二轮“卫生部面向农村和城市社区推广医药卫生适宜技术十年百项计划”的项目，均应填写本申请书。

2.项目推广单位：

为项目技术依托和具体组织实施推广工作的医疗卫生机构（相关学会和社会团体可为协作单位），最多只能填报两个。

3.推荐部门：

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部直属单位，卫生部机关各司局，总后卫生部，有关一级学术团体。

4.推广技术内容：

所推广项目的技术要点及指标，安全性、有效性分析，国内外本领域技术水平分析，推广技术难度、本效益分析及存在的问题等。

5.推广应用范围：

本推广项目的接受单位及人员的专业技术条件和层次（如县级、乡级，社区卫生服务机构）等。

6.推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件：

推广项目所需的人员、物质及设备等条件。

特别要写明在推广工作中可向西部地区提供的优惠条件。

7.预期目标及社会、经济效益分析：

综合评价项目推广后所要达到的目的，包括人员培训、推广面、在防病治病中解决的主要技术问题，配套产品的经营等，取得的社会、经济效益情况。

8.专家推荐意见：

由两位具有高级技术职称的同行专家填写书面推荐意见。

对项目的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应注意的问题进行评价并提出意见。

9.推荐部门意见：

推荐部门对项目的初审意见及推荐理由。

10.本申请书一式五份，用A4纸复印，并提供电子版本。

11.与本申请书同时应申报如下资料：

推广项目的主要技术资料、鉴定证书、获奖证书、专利证书、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件、已推广应用情况的总结报告等。

以上资料用A4纸复印，装订成册，一式三份。