WHO不育夫妇标准检查与诊断手册Word格式.doc
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在男性，当从病史、症状和有实验室结果时可成立男性副性腺炎的诊断。
但是应该承认对男性副性腺炎的定义方法可能不适用于其他男性生殖道感染，它们可能主要依靠实验室或临床所见，但这是个折衷的定义，当对男性不育中的慢性感染或炎性反应有更多的了解时，诊断标准可能被简化。
对女性的诊断程序是基于这样一个前题，有规律的排卵和输卵管通畅，方能诊断“不明原因”。
了解输卵管通畅需进行腹腔镜与输卵管通液和很多检查，包括世界卫生组织倡议的腹腔镜是对输卵管通畅准确评价的‘金标准’。
因此，若未进行腹腔镜，就不能记录“不明原因”的诊断。
实验室检查在诊断不育夫妇中是必要的组成部分。
每个实验室必须建立自己的激光激素测定正常值，尤其是泌乳素（PRL）和卵泡剌激素（FSH）以及精液分析。
为了能使中心之间结果能有较大的可比性，需要参加内质量与外质量两种控制系统达到标准的评价。
读者将注意到在本书中某些诊断仍保留有争议，如包括“交媾后度验异常”而其他并未列入。
这并不意味着批准了已包括在内的这些诊断，而是反就了专家们之间在进行不育夫妇标准过程中的真正认识上的分歧。
本书的目的是为所有直接或间接参与治疗不育夫妇的妇科、男科、泌尿科、内分泌科、生物学科和其他学科的专家们作为标准的参考书。
本书将提供专家们在一个可靠的基础上进行最低限度的一系列所需要进行的调查，达到在一个逻辑系统中分析所得的结果，引导切合实际的诊断。
对低生育力夫妇在设计治疗前应包括最少的检查与本书中所提的分类，从而所得的结果能与其他人群中的结果相比较。
与《世界卫和组织人类精液分析及精子宫颈粘液相互作用实验室检验手册》相同，从而足以在研究的人群中有很清楚的所列举的诊断类别。
当然，所建议的标准检查亦有不足之处，然而，愿将此书介绍使不育夫妇的检查更实用并指导治疗。
男性配偶
概述：
传统认为，女性配偶应对不育负主要责任。
这是缘于“既然她未曾怀孕，她一定是不能生育的女人”之偏见。
事实上根据总论中提及的研究结果，在不育夫妇中，男性生殖能力异常的比例不低于50%。
每对因不育而就诊的夫妇。
男方都应进行检查，而且要首先进行检查，确实，男性的检查简单，价廉亦无痛苦，而且也易于按照表1.1所列的项目，对其不育迅速做出诊断分类。
病史:
临床体检和实验室检查应参照男性检查流程表，依次进行（见30页）往往可同时出现多个病因诊断，诊断分类的目的是有利于选择治疗措施，而不是对临床处理无直接影响的纯学术上的繁琐分类。
病史采：
采集病吏的主要缘由是，它能为四分之一的不育症患者提供其不育的病因，并有助于确定预后和影响选择治疗措施。
采集一个完整的病例，需要一定的时间，亦很容易遗漏某些项目，WHO设计的询问方案，有利于高效率地获得全面的有关病史资料（见25页）有些临床医生可能认为，在患者初诊断以前预先寄出调查表更为有益，但这并不适用于所有的国家。
为采集病史，应让不育夫妇同时就诊。
若有条件，就诊夫妇的体检应分别在不同的诊断室进行，这为患者提供了有利于诉说任何既往史的环境，而对方并不知晓，例如：
以前所患的性传播性疾病或与先前配偶的孕育史。
下列内容具体解释了关于诊断男性不育的WHO标准定义，并对每项目的临床或科学意义亦进行了适当的注释.
病史采集：
表1.1 男性诊断分类
性交和或射精功能障碍
免疫学病因
原因不明
单纯性精浆异常
医源性病因
全身性病因
先天性异常
后天获得性睾丸损伤
精索静脉曲张
男性副性腺感染
内分泌病因
特发性的少精子症
特发性的弱精子症
特发性的畸形精子症
梗阻性无精子症
特发性的无精子症
不育定义：
不育的定义是指至少有12个月的不避孕性生活史而仍未受孕。
原发男性不育：
这是指一个男子从未使一个女子受孕。
继发男性不育：
这是指一个男子曾经使一个女子受孕，不管这个女是否是他现在配偶，也不管受孕的结果如何。
总的来说，男子继发不育，有较多的机会恢复生育能力。
对诸如先天性异常，或因严重的生精功能损害所致的无精子症或严重少精子症则很少有肯定的诊断。
非意愿性不育：
该时间是指已婚夫妇未采取任何避孕措施，进行性交的月数。
这一点很重要，因为它能提供有关该夫妇将来生育能力的预后信息。
如果非意愿性不育的时间是三年以上或更长时则可能有严重的生物学方面的问题。
时间：
不育的时间对于设计或报道不育的临床和科学研究是很重要的。
在非对照临床研究中，自然的受孕率经常被误解为是治疗的效果。
一般在发达国家，不育夫妇在较短的不育时间里进行医学咨询（表1.2）非意愿性不育的时间不代表男方或女方配偶的病因情况。
在继发不育的患者中，应当注意从最后一次受孕算起的不育时间过程，因为这个过程越长，其诊断为后天获得性疾病的可能性越大。
表1-2已婚夫妇非意愿意性不育时间的地域分布
非意愿性 占已婚夫妇百分比
不育时间（年）
发达国家
非州
亚州
拉丁州
东地中海
2
46
30
34
35
24
2.5-4
29
33
31
22
4.5-7.5
18
21
26
8
7
16
13
12
28
既往对不育检查与（或）治疗:
了解既往的检查很重要，因为可省去不必要的重复，应当详细了解既往所采用的治疗措施是否正确地执行及效果何。
可能对生能不利影响的病史:
有报道下列全身性疾病可影响生育,糖尿病及神经性疾病可导致阳萎和射精异常。
此外，二者可能损害精子生成和副性腺功能。
结核性附睾炎和前列腺炎可影响精子的运输。
慢性呼吸道包括支气管扩张、慢性鼻窦炎以及慢性支气管炎、这些疾病有时子尾部纤毛异常有关,如纤毛滞动综合症,或与附睾分泌功能异常的YOUNG‘S征有关，后者亦见于患有胰腺纤维囊性病的男性：
这些患者合并输精管缺如或发育不全。
研究也应当记录那些被怀疑与患者不育有关的其他非生殖系统疾病，其中包括肾功能衰竭，肝脏疾病以及其他不常见的代谢性疾病。
传染性腮腺炎性睾丸炎是被记录为可能导致后天睾丸也可能间接损害睾丸，应予分别记录。
高热:
超过38度的高热可持续抑制精子发生达6个月以上，详细记录引起高热的疾病、状况、持续时间及其治疗情况。
例如一次流感所致的有害影响将远低于发作一次严重的疟疾所造成的危害。
药物治疗:
某些药物治疗可能导致暂时或永久损害精了的生成某些治疗药物可能干扰生育功能列入表1.3。
若患者曾使用其中的一种药物，则应考虑是否可以安全地停用该药，或改用共其他对功能和精液质量无危害的药物（例如用5—乙酰水杨酸替代柳氮磺吡啶治疗男性CROHN‘S病。
癌症化疗:
睾丸癌、何杰金氏病，非何杰金淋巴瘤以及白血病均对年轻人有影响，因为这些疾病及其治疗可能对生育力有损害。
生殖器官部位进行放疗很可能导致不可逆的精子发生停滞，造成不育。
癌症化疗药中一些烷基化合物常导致生殖功能不可逆的损害，如有条件，可在治疗前将精液冷冻保存。
睾丸癌在一些国家较为常见，而且曾时行肿瘤化疗的男子来生育门诊就医日渐增多。
一些男子来不育门诊时已有睾丸恶性肿瘤的倾向，如睾丸下降不全。
检查时亦可偶尔发现肿瘤，已有报道不育合并睾丸原位癌。
表1.3 对男性生育有副作用的某些治疗药物
药名:
与男性生育功能的关系
癌症化疗药物
见正文
激素治疗
大剂量皮质类固醇、雄激素、雄激素拮抗剂、孕激素、雌激素、促性腺激素释放素促效剂。
例如，一些田径运动员及进行体重训练的青年男子，可能服用合成代谢类固醇。
它们可能影响垂体反馈功能，引起促性腺激素分泌下降，导致睾丸萎缩，后者通常是可逆的。
西咪替啶
可竞争性地抑制雄激素对其受体效应，拮抗雄激素对
柳氮胺吡啶
一些组织的作用。
安体舒通
直接通过毒素性作用，可能导致精子质量受损
呋喃坦啶
已有报道该药是通过对生精
秋水仙素
功能的直接毒性作用，抑制生育功能
注：
凡影响阴茎勃起功能的抗高血压和镇压静药均可影响生育功能。
外科病史:
进行任何外科手术后，均可暂时影响生育功能，尤其施行了全身麻醉术。
下列外科手术将直接影响生育功能，婴儿尿道瓣膜术，慢性前列腺炎行前列腺切除术，或尿道梗阻行尿道膀胱颈部切开术后均可能发生逆行射精。
尿道狭窄修补术，可能导致射出精液储存在尿道某一松弛部分而与尿液相混。
施行尿道下裂、尿道上裂以及膀胱外翻等重建成手术后，将影响射精功能。
疝修补术可能损伤输精管造成部分或完全性梗阻，或甚至由于产生抗精子抗体，而发生免疫反应。
这也可能发生于睾丸鞘膜积液手术以及其他生殖器和腹股沟的手术台后。
输精管结扎术是导致手术梗阻最常见的原因而且也造成抗体。
淋巴结清除术，或较大的腹膜后手术均可发生腰交感神经被切除，从而造成射精功能异常，如逆行射精及不射精。
应注明手术日期及术后并发症。
因精索静脉曲张，睾丸扭转及睾丸下降不全而施行的手术应分别记录。
若有其他手术可疑与不育有关，也应记录。
尿道感染:
应询问患者有关尿痛、尿道分泌物、脓尿、血尿、尿频等病史，发病和治疗的次数均应记录。
治疗不足或病症反复发作者，可能合并副性腺感染。
性传播性疾病:
应收集有关梅毒、淋病与衣原体等病史，或其他性传播性疾病如淋巴肉芽肿、支原体感染以及非特异性尿道炎等疾病的病史。
要注意发病的次数和最后一次发病至今的时间及其治疗情况。
由于这些患者易感染HIV病毒，因此处理其标本时应适当警惕。
性传播疾病是通过下列途径损害男性生育功能。
● 因炎症损伤附睾，导致梗阻性无精子症。
● 诱发产生抗精子抗体
● 因尿道炎导致尿道狭窄和射精功能障碍。
当今越来越清楚地注意到衣原体感染是引发附睾炎的常见病因。
由于该微生物检查较为困难，而且目前的实验室技术所限，因此几乎可以肯定其实际的发病率已被漏报。
附睾炎:
多数患者难于区分附睾炎和睾丸炎。
临床医生应试图区分这两种病症，有急性全身症状和严重的阴囊部位疼痛提示为睾丸附睾炎，反复发作而局限于固定部位的疼痛则多为慢性附睾炎。
导致睾丸损伤的病理学:
典型的睾丸炎与传染性腮腺炎有联系，其他病毒,如:
柯萨疹病毒或疱疹毒感染亦可导致睾丸炎。
发生一次伴随睾丸炎的腮腺炎后，生育的恢复有差异，一些男性持续不育，而其他一些患者恢复生精功能可能需长达两年的时间。
腮腺炎性:
青春期前患腮腺炎且未并发睾丸炎，将不影响生育不需
记录。
睾丸炎:
睾丸损伤:
缘于双侧睾丸创伤导致的不育较为罕见。
而阴囊部位轻度受伤的病史则比较常见，但这种损伤一般不太可能导致生育问题。
若伴有组织损伤如血肿、血精、或血尿等，应当记录。
创伤后的睾丸萎缩强有力地说明与创伤有关。
严重的创伤即便是单侧的也可能很重要，因为它可以损伤血睾屏障，诱发产生抗精子抗体。
睾丸扭转:
睾丸扭转导致的不育较为罕见。
早期治疗可能预防以后的生育问题（应在出现症状6小时内手术）。
也可同时施行对侧的睾丸固定术。
青春前期和青春期的青少年若有突发性阴囊部位疼痛，肿胀，临床诊断则应考虑睾丸扭转的可能。
精索静脉曲张病史:
有精索静脉曲张病史者应详细记录其治疗方法，包括外科手术方法，或静脉栓塞法，可能的并发症和进行治疗时的年龄等。
同时也应记录每一项用于评估治疗效果的检查结果。
若既往有精索静脉曲张，而在有效治疗后两年或更长时间仍有精液质量异常，则不能认为这仍然是由于精索静脉曲张所致。
睾丸下降异常:
应询问病人是否双侧睾丸常在阴囊内。
如果不是，则应详细记录患者的年龄，治疗的方法和结果，以及可能的并发症。
未治疗的双侧睾丸未下降都伴有不生育，而未治疗的单侧睾丸未下降，亦常有生育功能障碍。
若在青春期前进行治疗，可能避免以后出现不育。
睾丸未下降有恶变的可能，尤其是位于腹腔内的睾丸。
经治疗将睾丸降至阴囊后，其恶变可能仍存在，而且单侧隐睾患者的对侧睾丸也有恶变的危险。
为此，治疗时应考虑这些情况。
睾丸也可能回缩。
异位或下降受阻等。
睾丸回缩:
这种症状应与睾丸下降异常相区别，正常情况下睾丸应在阴囊内，随着提睾肌反射的发育，每个睾丸可回缩至腹股沟外环。
这一反身现象在5-6岁时最明显。
但也可在成人表现突出。
睾丸回缩能否造成不育尚有争论。
这种症状，不应记录为睾丸未下降。
睾丸异位:
睾丸位于正常下降途径之外，即为异位。
最常见的展示位发生于腹股沟浅窝内，亦可出现于其他少见部位如股管，耻骨区或甚至于在对侧。
睾丸下降不全:
睾丸下降时可中止于正常下降途径的任何部位，从后腹壁到腹股沟管外环之间，如扪不到睾丸，可能位于腹股沟管内，或在腹腔内。
睾丸完全缺如是罕见的，可以通过性激素测定以区别睾丸是否存在于腹腔内。
可能影响生育的其他因素:
目前怀疑一些环境和职业因素可以影响正常精子生成。
关于工作环境及其可能对男性不育的影响，相对地了解甚少。
过热的工作环境可能抑制精子生成。
长期接触一些重金属（如铅、镉、汞）或其他物质（如杀虫剂、除莠剂、二硫磷酸盐）。
也可能降低生育能力。
酒精可以通过掏睾酮的生物合成干扰精子生成，而且也降低性功能。
吸咽是否确认为男性不育的重要因素尚无定论。
文献报道亦有争论。
据报道，吸食大麻可导致生育力降低。
嗜鸦片的男子多次发生内行血症且一般健康亦差，因此，很难确认对生育的损害是该药的直接影响还是由于自我忽略的结果。
性和射精功能:
约定俗2%的夫妇的不育是由于性交困难或射精功能障碍。
这些人可能有明确的疾病，如载瘫或其他后天获得的神经性疾病。
这些问题常不能从采集病史得以证实，可能在检查过程中才能确定，因病人不能或不愿提供精液标本进行分析，或因妻子处女膜未破，或发现无法解释的性交后试验异常。
若阴道性交的次数平均每个月两次或更少，则应记录为性交频率低下。
这可能是该夫妇不育的原因。
然而，一些夫妇常集中在被确认为易受孕期和根据他们所了解的推算排卵时间，而性交频率低。
这种情况下，频率虽低可被认为是足够的。
为了调查不育，应了解患者的阴茎勃起是否适宜，能否足以进行阴道性交，如勃起不足，需进一步检查以确定可能的致病机理。
能阴道内射精为正常，不射精、早射精，即插入之前射精，阴道外射精。
与阴茎勃起障碍一样，射精功能障碍也需进一步检查以找出可能的病因。
心理问题作为不育的主要病因不太常见，然而经过长期的不育检查之后，则有可能出现心理问题，可能导致性功能和射精功能障碍。
对于有生育问题的夫妇。
进行咨询是处理中的重要措施之一。
男性生育力临床估价：
男性患者应单独在20-24的温暖房间中进行检查。
尽管夫妇双方者同时在场很有帮助，但是有问题单独询问男方更好，如以前的性伴侣，受孕情况，性传播疾病等这些问题。
体格检查：
亦可在体检同时向病人询问（见本章节结尾表格）
全身检查：
应进行全身体格检查，以便发现下列系统与生育有关的异常情况，代谢、内分泌、心血管、呼吸、胃肠、和神经系统。
测量身高、体重与血压有时可揭示一些系统性疾病。
体重明显地超重，常伴睾丸体积缩小，提示有生精功能损害。
（WHO\（1987）TowardsMoreObjectivityinDiagnosisandManagementofMaleInfertilityInternationalJournalofAndrologySupply7,19-20）Klinefelter综合症的患者，其肢体与躯干长度不成比例。
雄激素低下表现为第二性征发育差。
体毛分布可显雄激素颁发情况，亦可通过询问剃胡须次数证实。
根据病人的种族剃胡须次数少可能反应雄激素分泌相对较少。
第二性征发育异常按tanner青春期发育分期标准分级。
（tannerjm（1962）ingrowthatadolescence2ndednoxfordBlackwellscientificpublications）.见附录3
男性乳腺女性化：
应对乳腺进行视诊与扪诊断。
检查有无腺体组织。
进行检查时最好让病人将手放在背后。
使用胸部肌肉伸展。
青春发育期的男孩常可出现无明显激素异常的乳房女性化，有时可持续至青春期。
传统将其描述为klinefelter‘s综合症的一部分。
男性乳房女性化也可由于应用了雌激素。
或其他如洋地黄制剂，安体舒通等药物。
罕见的病因是肾上腺或睾丸分泌雌激素的肿瘤。
阴茎检查：
应对阴茎进行视诊与扪诊，检查有无尿道下裂，或外科创伤性瘢痕，硬块或其他病理变化。
应将阴茎包皮往回推，可显示有无包茎，辨认尿道外口。
若精液被排至阴道外时尿道上裂或下裂与不育有关。
既往外科手术造成的瘢痕可能导致尿道狭窄，而引起射精障碍。
阴茎海绵体病产生的硬块可导致阴茎勃起变形而造成阴道性交障碍。
一个常见的主诉是发觉阴茎太小，不能懑意地性交。
事实上，小阴茎很罕见而且几乎从不导致不育。
通常只需要检查的医师给予保证。
应注意有无溃疡或尿道分泌物，若有。
应进一步检查以确定有无性传播性疾病（见WHO）《人类精液及精子宫颈粘液相互作用实验室检验手册》剑桥大学出版第3版1992）。
睾丸检查：
检查睾丸部位时最好取站立位。
双侧睾丸均可扪及并位于阴囊下方。
睾丸部位的任何异常应按下列分类。
● 阴囊高处，位于阴囊颈部
● 腹股沟，于腹股沟管内
● 异位，于正常睾丸下降通道之外，最常见位于腹股沟浅窝内，较罕见位于股部或耻骨上方。
● 扪不到，可能位于腹腔内或缺如
应在男子站立时注意睾丸的位置和纵轴线。
正常时睾丸垂直地位于阴囊内，附睾位于其后或居中。
睾丸可回缩至腹股沟管内，若性交时出现并引起疼痛，将成为一个特殊的问题。
但这个问题可能与生育力无关。
水平位的睾丸易发生扭转。
若此类患者有间歇性睾丸痛史。
特别是睾丸体积变小或精子浓度低时，应考虑固定睾丸。
为避免发生晕劂的危险，估计睾丸体积时应让病人取仰卧位。
将复盖睾丸的阴囊皮肤展平。
避开附睾可展示睾丸轮廓。
每个睾丸的体积应与相应的Prader椭圆型睾丸测量模型相比较。
其正常大小可能与种族有关，但主要取决于其身材。
睾丸体积最主要的是代表了曲细精管的总量。
左右两侧相加的睾丸总体积与每次射精时的精子数量有明显关系。
（WHO，（1987）towardsmoreobjectivityindiagnosisandmanagementofmaleinfertilityinternationaljour-nalofandrologysupply7,19-24）.对高加索男人来说，若睾丸体积小于15ml，显示睾丸的曲细精管生精上皮有损害。
通常体积不超过3ml的小睾丸见于KLINEFELTER’S综合症的病人。
患低促性腺激素型性腺功低下的病人也可以是小睾丸,其大小一般在5-12ml。
一个男子睾丸体积正常而无精子的时候可考虑精子输出受阻。
睾丸不对称明显增大时提示有睾丸肿瘤。
睾丸对称性增大,也称为巨睾症属正常但偶见。
睾丸体积评估有错误可能发生于有阴囊鞘膜积液。
估计睾丸质地应轻压睾丸。
正常睾丸有弹性，睾丸质软常伴有生精功能损害。
偶见睾丸体积正常或增大而且质硬，有睾丸肿瘤的可能。
若睾丸小而软常见于低促性腺激素型性腺功能低下的男子。
附睾检查：
正常的附睾可勉强触及,其轮廓规则而质软。
轻轻扪诊不引起疼痛，疼痛性结节表明有附睾炎或精子肉芽肿，附睾头的痛性结节提示为衣原体感染。
附睾尾部的痛性肿胀或结节表明有淋球菌感染或炎症或一般尿道病菌，如：
大肠杆菌，克莱伯菌属等感染，输精管结扎术后也可在尾部出现精子肉芽肿。
附睾的囊性畸形可能与梗阻有关,也可能无关。
附睾扪诊时,应注意下列几点.
● 附睾是否摸到
● 与睾丸的解剖关系是否正常?
即附睾是否紧连睾丸,是在上在后,或在睾下方?
● 有无囊肿,硬结或结节,以及其他异常,若有,这些异常是位于附睾头部,体部,或是尾部?
● 轻轻扪诊是否引起疼痛?
超声检查可能有助于确定主要的附睾异常.但需要有合适的探头,而且有赖于熟练的技术性操作和解释。
输精管检查：
应触摸双侧输精管.正常的输精管通过两指间检查,感觉呈细的管状结构。
然而,有时临床医生会遗漏双侧输精管缺如。
因此,对于所有无精子症患者,特别是那些睾丸体积正常而射精量少的患者,均有必要重复检查是否正常,有无增粗,结节或触压痛,这
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