儿童急性淋巴细胞白血病信息表Word格式.docx
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父亲住址
□同上□其他
电话
母亲姓名
母亲住址
完整诊断
FAB形态学诊断
□ALL-L1□ALL-L2□ALL-L3
免疫分型
□T系ALL
□B系列ALL：
□早期前B-ALL（early-preB-ALL）
□前B-ALL（preB-ALL）
□成熟B-ALL（matureB-ALL）
□其他免疫类型
细胞/分子
遗传学改变
□二倍体□高二倍体□低二倍体
□常见重要染色体易位
⏹t（12;
21）AML1-TEL
⏹t（9;
22）BCR-ABL
⏹t（4;
11）MLL-AF4
⏹其他染色体易位
临床危险度分型
□低危组（LowerRiskALL,LR-ALL）
□中危组（MediumRiskALL,MR-ALL）
□高危组（HighRiskALL,HR-ALL）
初诊时合并中枢神经系统白血病
□是
□否
初诊时合并
睾丸白血病
二、患者及其家族信息
妊娠史
孕次
产次
孕周
患者的孕次
母妊娠时年龄
（岁）
孕母孕期
有无感染史
□无
□不知道
□有
⏹何种感染：
⏹治疗情况：
有无服药史
□无
□有
⏹具体药物名称：
⏹剂量：
⏹服用时间：
有无辐射接触史
□不详
□有
⏹何种辐射及其剂量：
个人史
出生体重
（克）
出生身长
（厘米）
生长发育史
毒物药物接触史
□毒物/药物名称：
□接触方式：
□接触时间：
辐射暴露史
□辐射类型：
□暴露方式：
□暴露时间：
既往史
预防接种史
既往疾病史
□既往患过何种严重疾病？
⏹病名：
⏹预后：
治愈；
好转；
未愈
□既往是否患过EB病毒感染？
⏹具体时间：
⏹预后：
家族信息
母亲
职业
文化
程度
健康状况
暴露
吸烟
饮酒
□体健
□疾病
⏹种类
⏹持续时间
⏹预后
父亲
其他家庭成员（请具体指明与患者的关系）
三、现病史和体格检查信息
临床症状
发病情况
病程
（天）
（周）
（年）
发热
体温（︒C）
热型
持续时间
面色苍白
皮肤出血
类型
部位
出血点
瘀斑
紫癜
血肿
粘膜和内脏出血
鼻衄
血尿
呕血
便血
月经增多
颅内出血
肢体疼痛
皮肤或
内脏包块
质地
大小
重要临床体征
出血
类型
分布
淋巴结肿大
数量
是否融合
肝脏
大小（肋缘下厘米）
脾脏
线
睾丸（男孩）
大小（厘米）
左侧
右侧
神经系
统体征
颈亢
颅神经麻痹
肢体瘫痪
感觉异常
其他体征
四、实验室检查信息
初诊时血常规检查
白血病总数
⨯109/L
中性粒细胞计数
淋巴细胞计数
幼稚细胞计数
红细胞计数
⨯1012/L
血红蛋白含量
g/L
血小板计数
初诊时肝脏功能检查
ALT
U/L
AST
总胆红素
μmmol/L
总蛋白
白蛋白
LDH
初诊时肾脏功能检查
肌酐
BUN
初诊时骨髓穿刺涂片检查
形态学
□ALL-L1;
□ALL-L2;
□ALL-L3
骨髓原始＋幼稚细胞比例
（％）
初诊时免疫分型
□T系ALL
⏹早期前B-ALL（early-preB-ALL）
⏹前B-ALL（preB-ALL）
⏹成熟B-ALL（matureB-ALL）
初诊时细胞遗传学检查
□常见重要染色体易位
21）
22）
11）
□其他染色体易位
初诊时分子遗传学检查（与儿童ALL预后密切相关的融合基因）
□AML1-TEL□BCR-ABL□MLL-AF4
初诊时脑脊液检查（判断有无CNSL）
⏹是否存在中枢神经系统的症状和体征？
□是□否
⏹CSF中WBC计数：
⨯106/L
⏹CSF沉淀制片检查是否具有形态学可确定的原幼淋巴细胞？
□是□否
初诊时睾丸检查（判断有无睾丸白血病）
⏹有无单侧和或双侧睾丸肿大，以及质地变硬？
⏹睾丸透光试验□阳性□阴性
⏹睾丸活组织检查结果□白血病细胞侵润□无白血病细胞侵润
治疗反应和随访结果
强的松敏感试验
□强的松良好效应者（goodPrednisoneresponse,GPR）
□强的松不良效应者（poorPrednisoneresponse,PPR）
标准联合诱导缓解治疗第19天骨髓幼稚淋巴细胞比例
□M1:
骨髓明显受抑，原始和幼稚淋巴细胞<
5％
□M2:
骨髓受抑程度不同，原始和幼稚淋巴细胞5％～25％
骨髓受抑或未受抑，原始和幼稚淋巴细胞>
25％
□
诱导缓解治疗后的治疗反应
□完全缓解
□部分缓解
□未缓解
五、儿童ALL生物资源标本信息
患儿姓名
□男；
□女
岁月
联系地址
标本种类
骨髓
外周血液
标本收集人
标本量
ml
标本收集地点
是否抗凝
□是□肝素；
□EDTA；
□其他抗凝剂
标本收集日期
年月日点分
样本保存期限
标本编号
标本用途
□科学研究□临床诊断□其他
样本保存条件
□常温□冷藏□低温□超低温□液氮□其他
生物安全级别
□无传染性□有传染性□不详
家系标本
□有□无
其他补充说明
共享信息
实物状态
□可用□不可用□无实物
共享方式
□公益性共享□公益性借用共享□合作研究共享
□资源纯交易共享□资源租赁共享□资源交换共享
□知识产权交易共享□收藏地共享□行政许可共享
获取途径
□邮件□现场获取□网上订购□其他
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