病理科医疗质量与安全考核方案及标准Word文件下载.doc

病理科医疗质量与安全考核方案及标准Word文件下载.doc

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5、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

6、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记录。

7、质量与安全评价指标。

考核标准

1、制度、职责、技术规范、操作规程完善 10分

有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室医疗质量与安全控制指标，有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度，有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程，在工作中执行各种规章制度，履行岗位职责，遵行技术规范及操作规程。

2、开展的项目满足临床诊疗需要10分

至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色。

3、专业技术设备使用及保管10分

病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录，有仪器设备的运行、维修档案；

有完整的试剂登记、有效期和使用档案；

有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程；

有冰箱运行温度记录；

有仪器设备、试剂使用制度与程序；

专业技术设备完善，工作状态良好，仪器专人管理，定期保养有记录；

各类人员掌握本工种设备使用；

仪器、试剂、耗材符合相关规定。

4、诊断质量（包括标本接收、制作、病理诊断、报告书等）30分

病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录，常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。

（1）细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片均由具备病理专业资质的技术人员制作，有质量要求与完成时限。

5分

（2）病理医师诊断前，核对申请单和切片是否相符，阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师；

阅片时必须全面，不遗漏病变；

因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因；

疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名；

病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明；

疑难病例会诊，并有相应的记录和签字。

10分

（3）按规范的相关制度与流程出具报告书，有复查制度、科内会诊制度，病理诊断报告书应及时、规范、准确，常规诊断报告准确率≥99%，在5个工作日发出≥95%，严禁伪造诊断报告书，报告书基本要求：

病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号，标本的大体描述、镜下描述和病理诊断，其他需要报告或建议的内容，报告医师签名，报告时间，病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语；

当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。

病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。

病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。

无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。

（4）对细胞学筛查与细胞学诊断执行相关的制度与流程：

核对申请单与涂片是否相符。

细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。

细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。

细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。

5、质量与安全组织管理与持续改进10分

科室质量与安全管理小组成员有明确工作职责，制定有年度工作计划（含科室质量与安全管理培训与教育），根据质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，每月按规定开展质量控制活动，并有记录，参加行业内组织的各种实验室质控活动，通过室内质控与室间质控不断提高质量。

6、科室管理5分

科主任按医院规定管理好科室，完成常规和临时任务，主动征求临床科室对病理工作的意见和建议，每半年至少召开一次与临床科室的协调会，月医疗质量各类考核表按时报送医务科。

7、医疗安全（不良事件）管理 5分

严格执行医院医疗安全（不良事件）管理相关规定，积极防范医疗不良事件发生；

发生后及时上报并讨论登记。

8、医院感染及生物安全管理10分

严格执行医院感染及生物安全相关规定。

9、质量与安全评价指标10分

（1）常规诊断报告准确率≥99%。

2分

（2）病历诊断报告5个工作日发出率≥95%。

（3）常规切片优良率≥98%。

2分

（4）术中快速病理诊断准确率≥95%。

（5）病理报告单签字与授权文件符合率100%。

2分

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