腹腔穿刺术知情同意书Word格式文档下载.doc

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年龄：

病历号：

签署日期：

疾病介绍和治疗建议：

医师已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔穿刺术。

腹水过多指过多的游离液体在腹腔内积聚。

腹水可有肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。

各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。

腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。

腹腔穿刺术的目的是：

□明确腹腔积液的性质，协助诊断；

□适量的抽出腹水，以减轻患者腹腔内的压力、缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；

□向腹腔内注入药物。

操作潜在风险的对策：

医师告知我如下腹腔穿刺术可发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1.我理解任何操作麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解次手术可能发生的风险和医师的对策：

1）局部感染或败血症：

局部穿刺点发红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；

2）麻醉药过敏，药物毒性反应；

3）穿刺部位局部血肿；

4）心血管症状：

穿刺期间出现高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5）穿刺及留置管失败；

6）术中与术后出血、渗液、渗血、损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需行二次手术；

7）留置管折叠、折断、遗留、填塞、滑脱等；

8）穿刺损伤肠管、穿透肠管致感染性腹膜炎；

9）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；

10）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；

11）穿刺放液后可致血压下降或休克；

12）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

13）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

14）如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系感染、压疮生静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

15）其他目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在书中或者在术后出项相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

医师陈述：

我已经向患者告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

医师签字

患者知情选择：

医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

愿意接受腹腔穿刺术。

患者签名

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系