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腹腔穿刺术精选
第4章腹腔穿刺术Abdominocentesis
一、目的用于检查腹腔积液性质、给药、抽取积液，进行诊断和治疗疾病。
二、适应证
1.进行诊断性穿刺，以明确腹腔积液的性质,协助临床诊断。
2.大量腹水引起严重腹胀、胸闷.气促少尿等症状，使患者难以忍受时。
3.腹腔内注人药物，以协助治疗疾病。
3.拟行腹水回输者。
三、禁忌证
1.躁动、不能合作者。
2.有肝性脑病先兆者。
3.电解质严重紊乱，如低钾血症。
4.结核性腹膜炎广泛粘连、包块。
5.包虫病。
6.巨大卵巢囊肿者。
7.有明显出血倾向。
8.妊娠中后期。
9.肠麻痹、腹部胀气明显者。
10.膀胱充盈，未行导尿者。
四、操作前准备
1.患者准备
1）向患者及家属讲明穿刺必要性,签署知情同意书后实施。
2）有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子，纠正后再实施。
3）过敏体质者,需行利多卡因皮试,阴性者方可实施。
4）穿刺前先嘱患者排尿，以免穿刺时损伤膀胱。
2.材料准备
1）腹腔穿刺包:
内有弯盘1个、止血钳2把、组织镊1把、消毒碗1个、消毒杯2个、腹腔穿刺针（针尾连接橡皮管的8号或9号针头）1个、无菌洞巾、纱布2~3块、棉球无菌试管数只（留送常规生化、细菌病理标本等，必要时加抗凝剂）;5ml,20ml或50ml注射器各1个及引流袋（放腹水时准备）（由助手打开包装,术者戴无菌手套后放入穿刺包内）。
2）常规消毒治疗盘1套:
碘酒乙醇、胶布、局部麻醉药（2%利多卡因10ml）、无菌手套2副。
3）其他物品:
皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养瓶（需要做细菌培养时）。
如需腹腔内注药,准备所需药物。
3.操作者准备
1）洗手:
术者按6步洗手法认真清洗双手后,准备操作。
2）放液前应测量体重腹围、血压、脉搏和腹部体征,以观察病情变化。
3）根据病情，安排适当的体位,如扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。
协助患者解开上衣,松开腰带,暴露腹部，背部铺好腹带（放腹水时）。
五、操作步骤
1.体检:
术前并行腹部体格检查,叩诊移动性浊音,已确认有腹水。
2.体位:
扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。
3.选择适宜穿刺点:
1）位置1:
一般取左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处;
2）位置2:
取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm偏左或偏右1.5cm处;
3）位置3:
少量腹水患者取侧卧位,取脐水平线与腋前线或腋中线交点;
4）少量或包裹性积液，需在B超指导下定位穿刺。
备注：
位置1不易损伤腹壁动脉;位置2无重要器官且易愈合;位置3常用于诊断性穿刺。
4.消毒:
将穿刺部位常规消毒，消毒2次，范围为以穿刺点为中心的直径15cm,第二次的消毒范围不要超越第一次的范围;戴无菌手套,铺消毒洞巾。
5.麻醉:
自皮肤至腹膜壁层用2%利多卡因逐层做局部浸润麻醉。
先在皮下打皮丘（直径5-10mm）,再沿皮下肌肉，腹膜等逐层麻醉。
备注：
麻醉的重点在于皮肤与腹膜。
6.穿刺:
术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉路径逐步刺入腹壁,待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层,即可抽取和引流腹水。
诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针尖进行穿刺。
大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针尖并夹持橡皮管（一次性腹穿包的橡皮管末端带有夹子，可代替止血钳来夹持橡皮管）。
在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。
备注：
当患者腹水量大，腹压高时，应采取移行进针的方法（皮肤与腹膜的穿刺点不在同一直线上）,以防止穿刺后穿刺点渗液。
7.放腹水的速度和量:
放腹水的速度不应该过快，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。
一般每次放腹水的量不超过3000-6000ml;肝硬化患者第一次放腹水不要超过3000ml.
备注：
在维持大量静脉输入白蛋白（6-8g/L腹水）的基础上，也可大量放液，可于1-2小时内排出腹水4000-6000ml，甚至放尽。
如为血性腹水，仅留取标本送检,不宜放液。
8.标本的收集:
置腹水于消毒试管中以备做检验用（抽取的第一管液体应该舍弃不用作送检）。
腹水常规:
需要4ml以上;腹水生化:
需要2ml以上;腹水细菌培养无菌操作下,5ml注人细菌培养瓶;腹病理:
需收集250ml以上沉渣送检。
9.穿刺点的处理:
放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定并用腹带将腹部包扎。
备注：
如遇穿刺孔维续有腹水渗漏时,可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。
10.术后的处理:
术中注意观察患者反应，并注意保暖。
术后测量患者血压、脉搏，测量腹围。
送患者安返病房并交代患者注意事项，术后当天穿刺点口不要弄湿，嘱患者尽量保持使穿刺点朝上的体位;腹压高的患者，穿刺后嘱患者尽量保持使后需腹带加压包扎。
11.术后清洁用品的处理:
穿刺后腹水的处理:
400ml腹水放Ig疫克灵粉，保留30分钟后，倒入专门倾倒医疗污物的渠道。
穿刺针注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱；其余物品投人标有放置医疗废物的黄色垃圾袋内。
六、并发症及处理
1.肝性脑病和电解质紊乱
1）术前了解患者有无穿刺的禁忌证。
2）放液速度不要过快，放液量要控制，一次不要超过3000ml。
3）出现症状时,停止抽液，按肝性脑病处理，并维持酸碱、电解质平衡。
备注：
主要表现:
头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白，由于腹膜反应，或腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象所致。
2.出血、损伤周围脏器
1）术前要复核惠者的出凝血时间。
2）操作动作规范轻柔,熟悉穿刺点，避开腹部血管。
3.感染
1）严格按照腹腔穿刺的无菌操作。
2）感染发生后根据病情适当应用抗生素。
4.腹膜反应、休克
1）注意控制放液的速度。
2）立即停止操作，作适当处理（如补液、吸氧、使用肾上腺素等）。
5.麻醉意外
1）术前要详细询问患者的药物过敏史，特别是麻醉药。
2）如若使用普鲁卡因麻醉,术前应该做皮试。
3）手术时应该备好肾上腺素等抢救药物。
七、相关知识
渗出液和漏出液鉴别表
类别
漏出液
渗出液
原因
门脉高压、低蛋白血症炎
炎症、肿瘤或物理、化学
外观
症等非炎症原因所致
刺激
比重
淡黄,透明或微浊
黄色、血色、脓性或乳糜
凝固性
<1.018
>1.018
蛋白定量
不易凝固
易凝固
糖定量
<25gL
>30g/L
李凡它试验（粘阴性蛋白
近似血糖水平
多低于血糖水平
定性试验）
阴性
阳性
蛋白电泳
以白蛋白为主,球蛋白比例低于血浆
电泳图谱近似血浆
细胞总数
细胞分类
<100X106/L
>500X106/L
以淋巴细胞或间皮细胞
急性感染以中性粒细胞
为主
为主;慢性感染以淋巴细胞为主
（吉林大学迟宝荣）参考文献
1.医师资格考试指导导用书专家编写组.2011年国家医医师资格考试指南。
北京:
人民卫生出版社2011.
2.欧阳钦，主编。
临床诊断学。
第2版.北京:
人民卫生出版社。
3.IihogbhePE,OkoloCJManagementofplenicijuniesinanivesityteachinghopitalinNigeria.WestAfrJMed,2000，Sep-0ct,28（5）:
308-12.
测试题
1.下列哪项不是腹腔穿刺术适应证
A.对大量腹水引起严重胸闷、气促少尿等症状，使患者难以忍受时
B.腹腔内注人药物,以协助治疗疾病
C.进行诊断性穿刺，已明确腹腔内有无积脓、积血
C.结核性腹膜炎广泛粘连E.抽取腹水明确腹水性质
2.腹腔穿刺术穿刺点的选择不正确的是
A.一般取左下腹部脐与左骼前上棘连线的中外1/3交点处,此处不易损伤腹壁动脉
B.取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处,此处无重要器官且易愈合
D.少量腹水患者取侧卧位,取脐水平线与腋前线或腋中线交点，此常用于诊断性穿刺
刺3.以下哪项不是腹腔穿刺术禁忌证
A.妊娠中后期
B.肝硬化腹水
C.肝性脑病先兆
D.
电解质严重紊乱，如低钾血症
E.巨大卵巢囊肿
4.
Whichcomplicationsof
abdominocentesisis
not
correct
A.
hepatic
encephalopathy
B.bleedingC.
pleural
reaction
E.
infection
E.electrolytedisorder
5.
Thefist
timetodo
abominocenlesitsfor
Liver
erhosis
atient,the
volumeofascitesshouldnotbe
more
than:
p
C.3000mlD.4000ml
B.2000ml
E.5000ml
E.包裹性积液,不需在B超指导下定位穿刺E.腹壁手术疤痕周围2cm内不宜穿
A.1000ml
测试题答案:
1.D2.D3.B4.C5.C
第5章三腔二囊管Sengstaken-BlakemoreTube
一、目的
1.用于食管、胃底静脉破裂出m的局部压迫止血。
2.抽吸尽胃内积液（血）、积气,减轻胃扩张。
二、适应证适用于一般止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张静脉破裂出血。
1.经输血、补液、药物治疗难以控制的出血。
2.手术后内镜下注射硬化剂或套扎术后再出血，般止血治疗无效者。
3.不具备紧急手术的条件。
4.不具备紧急内镜下行硬化剂注射或套扎术的条件，或内镜下紧急止血操作失败者。
三、禁忌证
1.病情垂危或深昏迷不合作者。
2.咽喉食管肿瘤病变或曾经手术者。
3.胸腹主动脉瘤者。
4.严重冠心病高血压、心功能不全者慎用四、操作前准备
1.患者准备
1）测量生命体征（心率、血压、呼吸），评价神志状况。
2）向患者解释进行三腔二囊管操作的目的、操作过程、可能的风险。
3）告知需要配合的事项（操作过程中应配合进行吞咽动作，保持平卧或侧卧位，若出现呕血时，将头偏向一侧,尽量将口中血液吐出，防止发生窒息，如有头晕、心悸、气促等不适及时报告）。
备注：
检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。
4）签署知情同意书。
备注：
交代病情，签署知情同意书。
2.材料准备
1）治疗车:
车上载有以下物品
a）三腔二囊管:
检查两个气囊是否漏气，导管腔是否通畅，气囊胶皮是否老化。
分别标记出三个腔的通道，进行长度标记。
测试气囊的注气量（一般胃气囊注气200-300ml,食管气囊注气100-150ml,并测量压力），要求注气后气囊有足够大小,外观匀称。
图5-1三腔两囊管示意图
b）辅助用品:
血压表听诊器、电筒、压舌板。
2）其他:
2个50ml注射器、止血钳3把、2个镊子、2个治疗3个止血钳分别封>碗、手套、无菌纱布、液状石蜡、0.5kg重沙袋（或盐水瓶）、绷带、宽胶布、棉签、治疗巾若干、冰冻生理盐水。
3.操作者准备
1）需要2个人操作,注意无菌操作。
放液状石蜡和水。
2）操作者洗手,助手协助判断三腔二囊管是否进人患者胃内,观察操作过程中患者情况等。
3）了解患者病情、三腔二囊管操作的目的。
4）掌握三腔二囊管操作相关知识,并发症的诊断与处理。
五、操作步骤
1.体位:
患者取平卧位头偏向-侧或取侧卧位。
2.润滑
1）将三腔二囊管的前50-60cm（大约从管前段气囊段至患者鼻腔段）涂以液状石蜡用注射器抽尽囊内残气后夹闭导管。
2）铺放治疗巾,润滑鼻孔。
3.插管
1）将三腔二囊管经润滑鼻孔插入,入管约12-15cm检查口腔以防返折,达咽喉部时嘱患者做吞咽动作,注意勿插入气道。
2）当插至65cm处或抽吸胃管有胃内容物时,表示管头端已达胃内。
备注：
确定插入胃内的3种方法:
1.回抽胃管有无胃内容物:
2.快速注入气体50ml,用听诊器听诊是否存在气过水音;
3.置胃管口于水中,若有气泡缓缓逸出，可能错入气管。
4.胃囊注气
1）用50ml注射器向胃气囊内注人200300oml空气,使胃气囊膨胀。
用血压计测定囊内压力,使压力保持在50mmHgo2）用止血钳将胃气囊的管口夹住，以防气体外漏。
3）将三腔二囊管向外牵引，使已膨胀的胃气囊压在胃底部，牵引时感到有中等阻力感为止。
4）用宽胶布将三腔二囊管固定于患者的面部或用0.5kg的沙袋拉于床前的牵引架上（最好用滑轮）。
4.抽胃内容物及护理
1）用注射器经胃管吸出全部胃内容物后，将胃管连接于胃肠减压器上，可自吸引器瓶中了解止血是否有效。
2）也可以每隔15~30分钟，用注射器抽次胃液，每次抽净,以了解出血是否停止,如减压瓶内引流液或抽出胃液无血迹、色淡黄，表示压迫止血有效。
3）每隔12-24小时放气15-30分钟,避免压迫过久引起黏膜糜烂。
6.食管气囊注气
1）向食管气囊内注人100-150ml空气，气囊压迫食管下1/3部位。
2）测气囊压力保持在20-30mmHg为宜，具体囊内压力大小可根据实际需要来调整管口用止血钳夹住。
3）每隔8-12小时放气30~-60分钟,避免压迫过久引起黏膜糜烂。
备注：
一般情况下,仅用胃囊即可达到止血目的。
若效果不佳者,可向食管囊注气。
7.拔管
1）出血停止后24小时，先放出食管囊气体,然后放松牵引，再放出胃囊气体,继续观察有无出血。
2）观察24小时仍无出血者，即可考虑拔出三腔二囊管。
3）首先口服液体石蜡20-30ml,抽尽食管囊及胃囊气体,然后缓缓拔出三腔二囊管。
4）并观察囊壁上的血迹，以了解出血的大概部位。
六、并发症及处理
1.鼻咽部和食管黏膜损伤狭窄乃至梗阻:
由于大出血时烦躁不安，治疗不合作，食管处于痉挛状态中施术者强行插管，损伤食管黏膜、膜下层甚至肌层组织，造成疤痕狭窄。
在短期内反复多次插管，食管在原已狭窄的基础上更易损伤。
食管囊和胃囊同时注气加压，食管囊对食管的压迫可引起组织水肿炎症，甚至坏死，严重者也可造成食管疤痕狭窄。
为了防止上述并发症,三腔管放置妥当后，牵拉方向要与鼻孔成一直线，定时（12-24小时）放气，每次充气前必须吞入液状石蜡15ml，以润滑食管粘膜，防止囊壁与粘膜黏连。
改成单用胃囊充气压迫止血，食囊管不充气，效果也很满意，又可避免损员伤食管黏膜。
拔管后应仔细检查鼻腔黏膜,如有破损炎症等情况应及时处理，以免发生疤痕狭窄。
备注：
注意事项：
1.插管时应将气囊内空气抽尽,插管能浅勿深，先向胃气囊注气，然后再向食管气囊注气。
2.胃囊充气不够，牵拉不紧，是压迫止血失败的常见原因,如胃囊充气量不足且牵拉过猛，可使胃囊进入食管下段，挤压心胜,甚至将胃囊拉至喉部,引起窒息。
3.每12-24小时放气一次，并将三腔二囊管向胃内送少许以减轻胃底部压力，改善局部黏膜血循环,减压后定时抽取胃内容物观察是否再出血。
4.气囊压迫一般为3-4天，如继续出血可适当延长,出血停止12-24小时后，放气再观察12-24小时，如无出血可披管。
5.拨管时尽量将两气囊内的气体抽出，先服液状石蜡2030ml,然后披管。
2.心律失常:
由于膨胀的气囊压迫胃底，导致迷走神经张力突然升高所致。
应立即抽出胄囊内气体,吸氧，上述症状即可消失。
气囊压迫期间，每2小时测压1次，若压力不够要随时注气补充，以防漏气后出现意外，但也要防止因注气过多而引起心律失常。
此外，避免牵引物过重，贲门、膈肌过度牵拉上提，顶压心尖导致心律失常。
成人牵引持重400-500g（250ml盐水瓶内装200-250ml水）较为安全。
3.呼吸困难:
发生呼吸困难的主要质原因是插管时三腔二囊管未完全通过责门，使胃囊嵌顿于责门口或食管下端即予充气，其次多由于气囊漏气后,致牵拉
脱出阻塞喉部.出现呼吸困难甚至窒息。
主要临床表现为呼吸费力，重症患者出现三凹征可闻高调吸气性哮鸣音。
因此，插管前要按照插胃管法量好长度，在管上做好标记，插管时尽量将置管长度超过标记处将胃囊充气再慢慢往后拉，直到有阻力感为止。
如为插管深度不够出现呼吸困难，立即将气囊放气;如为胃囊破裂或漏气导致的食管囊压迫咽喉部或气管引起的窒息，立即剪断导管,放尽囊内气体拔管，解除堵塞。
如病情需要,可更换三腔管重新插人。
如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑，致使食管囊压迫咽喉部或气管，应将囊内气体放尽,将管送人胃内，长度超过管身标记处，再重新充气，胃囊内注人空气200-300ml压力相当于50mmHg食;管囊内注气不超过120-150mnl,压E力相当于20-30mmHg.
4.食管穿孔:
引起食管穿孔的主要原因是患者不合作、操作者插管操作用力不当或粗暴，导致食管穿孔;食管静脉曲张破裂出血患者的食管黏膜对缺氧、缺血的耐受力明显降低，使用三腔二囊管压迫时间过长、压力过大易造成食管黏膜缺血坏死、穿孔。
临床表现主要为置管过程中出现剧烈胸痛伴呼吸困难，置管时未抽出血性液体;置管后发热.咳嗽咯白色黏痰继而出现痰中带血进食饮水呛咳等症状。
作x线胸片、食管吞钡检查可确诊。
因此，插管前应做好患者心理护理，给予精神安慰与鼓励，使其主动配合操作。
操作者操作时动作应轻柔敏捷,避免过度刺激。
在三腔二囊管压迫初期，持续12~24小时放气1次,时间15~30分钟，牵引重量为0.5kg左右。
5.三腔二囊管断裂:
多由于拔管前未将胃囊内气体抽净，胃囊壁未完全空瘪，加之牵引力过大所致。
给予石蜡30ml,每日1次口服，使残管随大便排出。
在拔管前,先将气囊的气放净,使之空瘪,再口服石蜡20-30ml,15分钟后再拔出，以防止管壁与黏膜粘连,拔管时导致黏膜破损。
应缓缓拔管,动作粗暴或用力过大可能会拉断三腔管。
七、相关知识
1.做好插管前患者的心理指导可提高插管成功率:
插管前做好患者的心理指导,可缓解其紧张、恐惧的心理，讲解置管对于治疗该病的重要性，可让患者冷静面对该项操作,并且按照操作者的嘱咐主动配合好整个插管过程,使插管中有可能出现的症状降到最低。
插管过程中，嘱患者做吞咽动作配合操作者,不断鼓
励患者,使其充满信心,尽量克服不适感。
2.取左侧卧位插管优于平卧位插管:
取左侧卧位,头稍向前屈的体位,喉头位置向左前移位，左侧的会厌襞呈“水平位”,掩盖左侧梨状窝，右侧会厌襞呈“直立位",右侧梨状窝变平坦，这样易使管道顺右侧梨状窝进入食管内。
而且侧卧位可防止呕吐时呕吐物吸人气管内发生窒息。
另外,取左侧卧位，由于重力作用,胃内的积血积存于胃大弯侧，而减少了呕血量。
3.液状石蜡的有效应用:
使用足量的液状石蜡润滑管腔表面可降低插管阻力,减少黏膜损害。
4.插管至咽喉部后继续嘱患者做吞咽动作可减少呕吐:
三腔二囊管过了咽喉部以后,仍嘱患者做吞咽动作，每吞咽一次就顺势将三腔管往下送一次,这样同样减轻了对咽喉部的刺激。
由于不强行插入，而且因患者为主动配合，即使有轻微的不适感，也很快消失，将管顺利地插人。
5.三腔两囊管的术后效果及临床应用现状:
三腔两囊管压迫止血可使80%食管胃底静脉曲张出血得到控制,但拔管后约半的患者可再次出血，且有可能并发呼吸道感染、食管溃疡等严重并发症。
因此，目前仅限于在药物和内镜治疗不能控制出血,为了抢救生命、争取时间的情况下使用。
（吉林大学迟宝荣）
参考文献
1.医师资格考试指导用书专家编写组编写.2011年国家医师资格考试指南.北京:
人民卫生出版社,2011.
2.周总光，赵玉沛，主编。
外科学。
北京:
高等教育出版社，2009.测试题
1、下列哪项是三腔二囊管的适应症
A包裹性胸腔积液B门脉高压伴胃底静脉破裂大出血C腹腔积液
D白血病E胃溃疡出血
2、下列哪项不是确定三腔二囊管插入胃内的方法
A于胃管回抽有无胃内容物
B快速注入气体50ml，用听诊器听诊是否存在气过水音
C置胃管口于水中，若有气泡缓缓溢出，可能错入气管
D叩诊患者上腹部
E于胃管内回抽有气胃液
3、下列哪项不是三腔二囊管的禁忌症
A病情垂危或深昏迷不合作者B咽喉食管肿瘤病变或曾经手术者
C胸腹主动脉瘤者D溃疡性结肠炎E不稳定心绞痛
4.ThevolumeofgasthatweneedtoinjetintothegastricpouchofSengstaken-Blakemoretubeis
A.>500mlB.<100mlC.200~300mlD.400~500ml.E.2000ml
5.WhichoneisrightabouttheOperationorderofSengstaken-Blakemore
tube
A.Lubrication→intubation→gasinjectionofgastricpouch→gasinjectionofesophagealpouch
B.Intubation→lubrication→gasinjectionofgastricpouch→gasinjectionofesophagealpouch
C.Lubrication→intubation→gasinjectionofesophagealpouchgasinjectionofgastricpouch
D.Inubation→lubrication→gasinjectionofgasticpouch→gasnjetionofesophagealpouch
E.Inubation→lubrication→alcohollinjectionofgasticpouch→gasnjetionofesophagealpouch
6.WhichoneisnotthecomplicationsofSengstaken-BlakemoretubeA.DyspneaB.Arrhythmiac.C.Esophag
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