肝脏穿刺术知情同意书Word下载.doc

肝脏穿刺术知情同意书Word下载.doc

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年龄

病历号

签署日期

疾病介绍和治疗建议

医师已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行肝脏穿刺术。

肝脏穿刺术全部在B超直视下实施，可以在B超下选择进针的最佳路径，避开肉眼可见的血管、胆管、胆囊、肺脏、肾脏等，从而将穿刺损伤的可能性降至最低。

B超引导下细针穿刺，穿刺准确，损伤小，合并症少。

肝脏穿刺术的目的是：

1、确定肝病的原因，对于一些其他方法不能确诊的肝病有一定的确定诊断价值。

2、确定肝病的严重程度，包括肝细胞变性坏死的程度和肝纤维化的程度，有助于确定治疗方案及判定预后。

3、治疗前后的两次或多次肝穿还有助于了解治疗效果。

4、有针对性的穿刺某些特殊部位，如肿瘤、囊肿、血管瘤等，进行相应诊断或治疗。

手术潜在风险和对策

医师告知我如下肝脏穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1.我理解任何操作麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：

1）穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症；

2）局麻药过敏，药物毒性反应；

3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经；

4）心血管症状：

穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5）穿刺失败；

6）渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡；

7）穿刺管折断、遗留、堵塞等；

8）肝脏破裂及肿瘤针道种植转移；

9）损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗；

10）未能穿及并获取足够的肝脏组织；

11）术后诊断仍不能明确；

12）其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

医师陈述

我已经告知患者将要进行的操作方式、操作存在的潜在风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

医师签名

患者知情选择

医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

愿意接受肝脏穿刺术。

患者签名

如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系