肝脏囊肿穿刺硬化术及风险知情同意书.docx

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医院

肝脏囊肿穿刺硬化术及风险知情同意书姓名：

 ____ __性别：

 __ __年龄：

 ____科室：

 _ ___床号：

 _ ___住院号：

 __ __一、患者病情诊断：

 _______________ _________

二、拟行治疗方案：

 ________ ________________

三、肝脏囊肿穿刺硬化术可能发生的意外及并发症在我明确表示接受该检查方案之前，医师已经将检查的方法和检查中、检查后可能发生的意外、并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生的医疗意外及并发症包括：

1、局部感染或败血症：

局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。

2、局麻药过敏、硬化剂过敏或药物毒性反应。

3、穿刺部位局部血肿，皮下气肿。

4、心血管症状：

穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。

5、穿刺失败。

6、渗液、渗血、出血，导致肝脏周围血肿、动静脉瘘，严重者发生失血性休克乃至死亡，或者其他后果。

7、穿刺针折断、遗留、堵塞等。

8、误穿其他脏器。

9、胆汁性腹膜炎、气胸及败血症。

10、动（静）脉瘘、血管栓塞形成。

11、腹痛、腹胀。

12、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：

医师已向我详细交待和解释了以上所有检查风险。

这些并发症发生后有可能需要重新穿刺，也可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

四、穿刺中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，检查操作中还有可能出现其他危险和预想不到的情况。

在此，我授权医师，在遇到紧急情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。

五、免责同意

上述问题一旦发生，这是医学上难以避免的，本人对此已详细了解，并自愿积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。

由该检查引发的上述情况，本人表示理解，并自愿承诺：

如认为医院存在过错，将通过申请进行医疗事故技术鉴定或司法程序解决争议。

最后本人明确表示□同意□不同意做此检查该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。

患者签名：

患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/其他直系亲属）签名：

年月日

告知医师签名：

年月日