中医门诊病历书写模板Word格式.docx

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白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克

香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克

吴茱萸4克黄连6克甘草6克

3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：

建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食，忌辛辣刺激之品，禁

酒，戒怒。

医师：

杨XX

复诊记录

科别：

中医科2017-8-27,9:

病史同前。

患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。

二便正常。

胃脘部触痛不明显。

同前。

上方服用有效，症状好转。

但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。

同前

疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃

吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片

二、疾病名称：

口臭

马某性别：

女年龄：

59岁科别：

中医科2017-8-23，9:

口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。

食道炎、浅表性胃炎

此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。

既往史：

无

望诊：

舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱

闻诊：

切诊：

脉细滑

既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。

此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。

肝阴虚证

胃气阴两虚

滋肝胃阴，清热生津

竹茹10g

石斛10g

太子参30g

佩兰30g

白薇10g

沙参12g

地骨皮12g

煅瓦楞子30g

枇杷叶15g

桔梗15g

生石膏15g

苍术12g

莱菔子15g

香橼10g

佛手10g

芦根30g

葛根15g

代赭子30g

陈皮10g

叩仁10g

7剂水煎服

每日一剂，

早晚饭后半小时服

忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

三、疾病名称：

痞满

丁某性别：

25岁科别：

饭后肚胀1年。

患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。

此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。

既往史：

额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。

电子胃镜示：

慢性浅表性胃炎。

素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。

肝脾不调，

心脾两虚

慢性浅表性胃炎

疏肝理脾，益气养血

处方:

柴胡10g

郁金10g

茯苓15g

枳实10g

党参15g

生黄芪20g

苍术10g

莱菔子30g

沙参10g

当归12g

全瓜蒌30g

白茅根30g

少吃凉食。

四、疾病名称：

心悸

魏某性别：

55岁科别：

心悸不安1个月。

患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小

时，自行缓解，后不敢入睡。

昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。

胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。

舌淡苔薄白，脉沉弱。

心电图示：

心率120次/分。

患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚

衰，心阳不振，心神失养所致。

心阳不振

心律失常

心动过速

温补心阳，安神定悸

桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克

丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克

黄芪30克淡附片10克（先煎）茯苓40克白术20克

7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服

休息静养，减少活动，注意保暖。

患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。

但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量诊断：

黄芪30克淡附片15克（先煎）茯苓40克白术20克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服

五、疾病名称：

胁痛

王某性别：

52岁科别：

右胁肋胀痛3日。

患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。

发热，T38.4，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。

舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。

右胁肋触痛拒按。

彩超示：

胆囊肿大。

素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。

结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。

湿热蕴结

急性胆囊炎

清热化湿，理气通络

车前子20克龙胆草10克黄苓15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克

川木通20克青皮10克（先煎）大黄10克芒硝10克

3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服

休息静养，减少活动，进食半流质。

患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退便正常。

舌淡红薄白腻，脉弦滑。

上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。

车前子20克龙胆草10克黄苓15克当归10克

泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克

川木通20克青皮10克大黄10克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

六、疾病名称：

水肿

薛某性别：

62岁科别：

双下肢水肿2个月。

患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。

此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。

形体较瘦，精神差。

舌质淡胖苔白，脉沉迟。

双小腿胫骨侧指凹性水肿。

尿常规、肾功能未见异常。

患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。

脾肾阳虚

内分泌水肿

补脾益肾，化气行水

淡附片10克肉桂6克茯苓20克炒白术20克

猪苓20克泽泻20克桂枝12克大腹皮12克

木香8克厚朴12克

休息静养，减少活动，低盐饮食。

病史同前

患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多

舌质淡胖苔白，脉沉迟辅助检查：

上方服用有效，症状好转，小便量正常。

宜攻补兼施，佐以补气药物。

川木通20克青皮10克大黄10克黄芪20克

汉防己10克

七、疾病名称：

眩晕

胡某性别：

眩晕1周。

患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤,

BP180/110

食物旋转，不能自持。

症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压mmHg，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。

此次2日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难,颜面潮红。

糖尿病史5年

形体壮实，精神差。

舌红苔黄，脉弦细数。

BP160/100mmHg。

头颅CT示：

平扫未见异常。

患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝

阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。

风阳上扰

高血压病3级

极高危

平肝潜阳，滋养肝肾

天麻10克钩藤10克石决明20克盐杜仲15克

怀牛膝20克桑寄生20克栀子12克黄苓12克

益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克

休息静养，减少活动，戒怒戒躁。

患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。

上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。

诊断

川木通20克青皮10克大黄10克黄芪20克汉防己10克知母20克

八、疾病名称：

头痛

田某性别：

头痛3日。

患者3日前因洗头后外出未加防护，归来后即出现头痛，痛势急迫,连及项背，得问痛减，遇寒则剧。

后缓解。

头痛且胀，恶风畏寒，口不渴。

舌红苔薄白，脉浮紧。

患者此次明确着凉病史，发病急骤，得寒加剧，遇热痛减，此为

风寒之邪上范阳位，致使头部诸阳经脉经气不利。

风寒袭扰，脉络不畅

丛集性头痛

疏风散寒

川芎10克羌活10克细辛3克白芷15克

甘草23克荆芥10克防风12克葛根30克

7剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服

休息静养，减少活动，慎避风寒。

九、疾病名称：

喘证

董某性别：

72岁科别：

气喘10年，加重1周。

患者10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，与当地卫生院就诊给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗，症状缓解。

后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽。

2年前曾行胸部CT示：

肺气肿。

此次1周前感冒再次发作，喘咳气逆，难以平卧，夜间尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。

形体壮实，精神差，桶状胸。

舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。

胸部CT示：

患者平素气短喘息，劳则加重，面色恍白，此次因外感风寒，外邪引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。

外寒内饮，水饮凌心

肺气肿

解表散寒，泻雍平喘

麻黄10克细辛6克姜半夏10克炙甘草8克

五味子15克桂枝10克白芍12克地龙8克

益母草15克葶苈子20克大枣8枚杏仁6克

患者服上述中药7剂后，咳喘好转，睡眠已佳，小便通利，大便质稀，乏力。

舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细

上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。

炙麻黄8克细辛6克姜半夏10克炙甘草8克

益母草15克茯苓20克大枣8枚杏仁6克

7剂水冲服每日一剂，，早晚饭后半小时服

十、疾病名称：

项痹

李XX性别：

40岁科别：

00问诊

颈项部活动不利3年，右手麻木4天。

患者3年前因工作紧张、长期伏案工作致颈项部疼痛，拘急不舒，自服解热镇痛药（具体用药及剂量不详）缓解，此后症状时轻时重，伴肩背部胀痛不适，每于劳累后加重。

此次患者于4天前，因工作压力过大、电脑前工作时间过久，伴右手指端麻木。

无发冷发热，关节无红肿。

大便偏干，小便正常。

舌暗红苔薄白，脉沉细。

颈椎X线示：

颈椎生理曲度变直

既往有颈项部拘急不舒病史，此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。

太阳经气不利，痰瘀阻络

颈椎病

舒经活络，活血化痰

白芍30克桂枝15克秦艽10克威灵仙12克

柴胡6克白芥子10克枳壳10克鸡血藤30克

胆南星8克陈皮10克茯苓15克葛根30克

建议颈椎核磁共振检查。

忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。

患者服上述中药7剂后，自觉颈项部拘急不舒减轻，右手仍有轻度麻木。

但手指麻木仍在，前方加重活血通络药物。

舒经活络，活血化痰。

忍冬藤20克桃仁8克

十^一、疾病名称：

失眠

赵XX性别：

42岁科别：

入睡困难3年，加重4天。

患者3年前因工作不顺心、与同事闹矛盾后当晚出现辗转反侧，入睡困难，此后多日睡眠障碍，后自服“地西泮”症状缓解，此后每于忧思恼怒后便出现入睡难，甚者整夜不寐，急躁心烦。

症状缓解时易醒多梦，醒后难以入睡。

平素有痰。

此次患者于4天前，因与家人争吵，躁扰不宁，彻夜未寐，伴口干口苦，头昏脑胀，情绪激动，大便偏干，小便稍黄。

舌红苔微黄，脉弦微数。

既往有失眠病史，此次因恼怒加重，情志不遂，肝郁化火，扰动心神。

肝郁化火，热扰心神

神经官能症

清肝泻火，镇心安神。

大黄6克车前子15克黄苓15克生地15克

龙胆草12克当归10克泽泻15克栀子10克

甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克

刺蒺藜20克丹参20克

忌辛辣刺激之品，忌恼怒情绪激动。

患者服上述中药7剂后，自觉睡眠较前改善，已能安眠4—5小时,但易醒，醒后难以再次入睡，情绪已转乐观开朗，大便已正常。

舌红苔白，脉弦微数。

但易醒难以再次入睡，前方加重安神

交通心神药物，去掉通便的大黄。

车前子15克黄苓15克生地15克龙胆草12克

当归10克泽泻15克栀子10克甘草6克

柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺蒺藜20克

丹参20克远志12克莲子心10克

十二、疾病名称：

腰痛

腰部酸痛疼痛5年，加重1天

患者5年前因长期弯腰工作致腰骶部疼痛，经服中药后病情缓解,

以后经常反复发作，遇寒冷加重。

2015年8月在某医院做腰椎CT检查，示“腰3、4椎间盘膨出”、“腰4、5腰5骶1椎间盘突出”。

此次患者于1天前，因弯腰搬动沙发时不慎扭伤，再次复发，自服

“止痛药”无效。

现患者左侧腰部疼痛，不能转侧，咳嗽喷嚏时尤著。

纳可，寐安，二便正常。

舌暗红苔白腻，脉弦。

左腰4、5处触痛。

腰椎X线示：

腰椎唇样变。

既往有腰痛病史，此次因弯腰劳作，瘀血阻滞经络，不通则痛。

诊断：

寒凝经脉，瘀血阻滞

急性腰扭伤

温经散寒，活血止痛。

白芍30克

炙甘草6克

伸筋草10克川芎12克

乳香10克

没药10克

熟地20克独活12克

桂枝20克

杜仲10克

牛膝20克

建议卧床静养。

进软食，忌辛辣刺激之物

患者服上述中药3剂后，自觉腰部疼痛减轻，不敢活动。

二便正常望闻切诊

舌暗红苔薄白，脉弦。

腰部触痛不明显。

前方加活血通络土鳖虫，以增强通络之效。

熟地20克

独活12克

土鳖虫20克

十三、疾病名称：

泄泻

大便稀塘2年。

患者2年前无明显诱因出现大便稀塘，清晨腹痛即如厕，便排后腹痛即刻缓解，常因进食油腻生冷食物而加重。

症状时轻时重。

2016年8月在某医院做纤维结肠镜示：

溃疡性结肠炎。

大便次多，一日2〜3次，肠鸣即泻，泻后痛减，，纳可，寐安。

左下腹轻压痛。

大便常规未见异常。

既往有大便稀塘病史，此次因腹痛肠鸣，泻后痛减，不敢进食油腻生冷，为脾阳虚衰，肝脾不和，失于温运所致。

肝脾不和，脾阳虚衰西医诊断：

溃疡性结肠炎

抑肝扶脾，温脾益气

党参20克茯苓20克炒白术20克炙甘草6克

干姜15克陈皮15克防风10克白芍20克

诃子8克

进软食，忌辛辣刺激之物。

患者服上述中药3剂后，自觉腹部疼痛减轻，便次减少，1〜2次/日。

左侧腹部轻压痛触痛。

前方加行气止痛药物，以增强行气疏肝之效。

抑肝扶脾，温脾益气。

干姜15克陈皮15克防风10克白芍20克诃子8克枳壳8克元胡8克

十四、疾病名称：

痹病

田XX性别：

双手冷痛1年，加重5天。

患者1年前因长期工作环境潮湿寒冷出现双手冷痛，伴麻木，遇冷

加重，得温痛减，双手指间关节僵硬，已晨起为著，活动后稍有缓解，自服解热镇痛药物觉有缓解。

此后未引起足够重视。

刻下症