骨科临床路径25个Word文件下载.doc

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（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；

明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：

①成人：

0.5g-1g/次，一日2-3次；

②儿童：

一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；

肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

④使用本药前须进行皮试。

（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

0.75g-1.5g/次，一日三次；

平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次给予；

③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：

肌酐清除率>

20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；

肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；

肌酐清除率<

10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；

⑤使用本药前须进行皮试。

（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：

1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；

儿童用量一般按成人量的1/2给予；

肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；

总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（八）手术日为入院第3天。

1.麻醉方式：

全麻或硬膜外麻醉、腰麻。

2.手术方式：

开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；

如需要做全椎板切除，可选用内植物。

3.输血：

视术中情况而定。

（九）术后住院恢复6-14天。

1.必须复查的检查项目：

腰椎正侧位片、血常规、凝血功能、电解质。

2.术后处理：

（1）抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；

（2）术后镇痛：

参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；

（3）激素、脱水药物和神经营养药物；

（4）术后康复：

支具保护下逐渐进行功能锻炼。

（十）出院标准。

1.体温正常，常规化验指标无明显异常。

2.伤口愈合良好：

引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。

3.术后复查内植物位置满意。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.围手术期并发症：

伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。

2.内科合并症：

老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。

3.内植物的选择：

由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。

（十二）参考费用标准：

5000-8000元。

二、腰椎间盘突出症临床路径表单

适用对象：

M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）

80.51）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日9-17天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单及相关检查单

□上级医师查房与术前评估

□上级医师查房

□继续进行相关检查

□根据化验和相关检查结果，评估患者手术风险

□必要时请相关科室会诊

□根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案

□完成术前准备与术前评估

□完成术前小结、上级医师查房记录等病历

□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项

□手术

□术者完成手术记录

□完成术后病程

□注意神经功能变化

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查

□胸片、心电图

□腰椎平片、CT/MRI

□肺功能、超声心动（酌情）

□消炎止痛药物（酌情）

□请相关科室会诊

□术前医嘱：

常规准备明日在

全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行

◎腰椎间盘切除术

□术前禁食水

□抗菌药物皮试

□配血

□一次性导尿包

□备皮

□术前晚灌肠

□麻醉后护理常规

□腰椎术后护理常规

□一级护理

□明日饮食

□轴线翻身

□伤口引流记量

□留置尿管

□抗菌药物

□激素

□神经营养药物

□心电血压、血氧监护

□吸氧

□补液

□其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□入院宣教：

介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□疼痛评估

□宣教、备皮等术前准备

□观察患者病情变化

□心理和生活护理

□提醒患者明晨禁水、禁食

□术后心理与生活护理

□术后疼痛评估

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院第4天

（术后第1天）

住院第5天

（术后第2天）

住院第6天

（术后第3天）

□上级医师查房，注意术后病情变化

□注意引流量

□注意观察体温

□根据引流情况，明确是否拔除引流管

□注意伤口情况

□脱水（酌情）

□消炎止痛药物

□通便

□镇痛

□补液（根据情况）

□一/二级护理

□停留置尿管

□抗菌药物：

如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□拔除引流，停引流记量（根据情况）

□停激素

□换药

□查血常规

□查电解质

□拍摄术后腰椎平片

□查凝血分析

□观察患者情况

□指导患者术后功能锻炼

住院第7-8天

（术后第4-5天）

住院第8-16天

（出院前日）

住院第9-17天

（出院日）

□注意肢体肿胀与活动情况

□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

□患者办理出院手续，出院

□脱水（根据情况）

□停抗菌药物

□血常规

□尿常规

出院医嘱：

□出院带药：

神经营养药物、消炎止痛药

□嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）

□一月后门诊复查

□不适随诊

□指导患者办理出院手续

颈椎病临床路径

（县级医院2012年版）

一、颈椎病（脊髓型）临床路径标准住院流程

第一诊断为颈椎病（脊髓型）（ICD-10：

M47.1↑G99.2*）

行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术（ICD-9-CM-3:

81.02-81.03）。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）等。

有颈脊髓压迫的临床症状。

出现颈脊髓压迫的阳性体征。

3.影像学检查发现颈椎间盘组织退变及其引起的继发改变。

根据《临床技术操作规范-骨科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）等。

1.脊髓型颈椎病。

2.严格正规保守治疗3个月无效时选择手术治疗。

（四）标准住院日为7-15天。

M47.1↑G99.2*颈椎病（脊髓型）疾病编码。

（六）术前准备3-4天。

（1）血常规、血型、尿常规;

（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片X线平片、心电图；

（4）颈椎正侧伸屈位片、CT和/或MRI。

（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）、双下肢深静脉彩超、C反应蛋白；

（2）术前可能根据需要检肌电图、诱发电位、CTM等；

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。

②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；

③使用本药前须进行皮试。

②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：

2.预防性使用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；

（八）手术日为入院第4-5天。

局麻＋强化或全麻。

颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术。

3.手术内植物：

前路钛板、Cage或后路螺钉、固定板（棒）。

4.输血：

（九）术后住院恢复4-12天。

颈椎正侧位片、血常规、凝血功能、电解质。

（3）激素、脱水药物和神经营养药物：

甲级强的松龙、甘露醇、甲钴胺等；

（4）部分患者可根据病情预防给予抗凝治疗；

（5）术后康复：

2.伤口情况良好：

内植物松动、伤口感染、脊髓等神经损伤、血管损伤、食管损伤、硬膜外血肿和伤口血肿等造成住院日延长和费用增加。

3.有上胸椎同时累及者，可能同期手术。

4.内植物的选择：

5000-15000元（根据术中使用内固定耗材不同，费用存在差异）。

二、颈椎病（脊髓型）临床路径表单

第一诊断为颈椎病（ICD-10：

M47.1↑G99.2*）

81.02-81.03）

年龄：

门诊号：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-15天

住院第3-4天（术前日）

□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊

□继续完成术前化验检查

□完成必要的相关科室会诊

□根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，确定手术方案

□完成术前小结、上级医师查房记录等

□血常规、尿常规

□凝血功能

□肝肾功能、电解质、血糖

□感染性疾病筛查

□颈椎平片、CT、MRI

□心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）

□根据会诊科室要求安排检查和化验单

□全麻/局麻+强化下行

◎颈前路减压植骨内固定术

◎颈后路椎管成形术

◎颈前路＋颈后路手术

□介绍病房环境、设施和设备

□入院宣教

□提醒患者明晨禁水

住院第4-5天

（手术日）

住院第5-6天

住院第6-7天

□住院医师完成术后病程

□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项

□上级医师查房，注意病情变化

□完成常规病历书写

□根据引流情况明确是否拔除引流管

□全麻/局麻+强化后护理常规

□颈椎术后护理常规

□明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食

□心电血压监护、吸氧

□补液（根据病情）

□雾化吸入（根据情况）

□抗凝治疗（根据情况）

□检查血细胞分析和电解质

□拔除尿管

□拔除引流（根据情况）

□换药（根据情况）

□查电解质和凝血分析

住院第8-9天

（术后第4天）

住院第9-15天

（术后5-11天，出院日）

□拍摄术后颈椎平片

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

□一级或二级护理

□全麻后护理常规

□血细胞分析

□预约拆线时间

□指导患者办理出院手续