国家基本公共卫生服务规范Word文件下载.doc
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息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健
康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6岁儿
童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健
康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
(二)居民健康档案的建立
1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接受服务时,
由医务人员负责为其建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况
填写相应记录,同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
建立电子健康
档案的地区,逐步为服务对象制作发放居民健康卡,替代居民健康档案信息卡,
作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。
2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由乡镇卫生院、
村卫生室、社区卫生服务中心(站)组织医务人员为居民建立健康档案,并根据
其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社
区卫生服务中心(站)通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。
并按照标准
规范上传区域人口健康卫生信息平台,实现电子健康档案数据的规范上报。
4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单,装入居民健康档案
袋统一存放。
居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。
(三)居民健康档案的使用
1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)复诊时,
在调取其健康档案后,由接诊医生根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。
1
2.入户开展医疗卫生服务时,应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表
单,在服务过程中记录、补充相应内容。
已建立电子健康档案信息系统的机构应
同时更新电子健康档案。
3.对于需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录。
4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
(四)居民健康档案的终止和保存
1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等,均需记录日期。
对于
迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。
2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案,纸质和电子健康档案,由健康
档案管理单位(即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位)参照现有规定中的
病历的保存年限、方式负责保存。
三、服务流程
(一)确定建档对象流程图
服务对象分类
确定建档对象
您的健康档
更新
调取服务对象的健康档案
案信息卡?
档案内容
否
到
机
构
接
受
服
务
者
已经建档
您是在本
辖区常住
么?
您建立
过健康档案
吗?
尚未
建档
还不想
建立
复诊
首诊
是
您愿意建立
健康档案吗?
(解释
健康档案作用)
0~6岁
儿童
预约
建
立
健
康
档
案
同
意
新生儿
访视
孕产妇
辖
区
重
点
管
理
人
群
即时
65岁及
以上老
年人
产后
携带相关材料
做好建档准备
发放健康
档案信息
卡(或居
民健康
慢性病
患者
严重精
神障碍
卡)
入户前责任
医务人员检查受访者是
否建立了健康档案
责任医务
人员调取
并携带受
访者健康
档案入户
服务
入户
等
档案
内容
肺结核
2
(二)居民健康档案管理流程图
居民健康档案的建立
居民健康档案的使用和维护
核查填写内容的
完整性、准确性
必要时更新个
人基本信息
填写个人基
本信息表
一般人群
就诊者
询问病情,并
填写接诊记录
填写健康体
检表
复
电子健
0~6岁儿童
诊
或
随
访
调
取
康档案
数据库
(档案
袋)
填写各相关
服务记录表
需
要
转
、
会
65岁及以上
老年人
填写
相关
重点
人群
管理
记录
表
填写档案封
面
慢性病患者
填写转、
会诊记录
严重精神
障碍患者
核查
归档
保存
肺结核患者
传染
病报
卡流
程
发放健康档案信息卡
(或居民健康卡)
其他传染病患
l到机构就诊者或随访者
出示居民健康档案信息卡(或居民健康卡),调取就诊者健康档案。
l入户服务或随访重点管理人群
由责任医务人员调取受访者健康档案。
四、服务要求
(一)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)负责首次建立居民
健康档案、更新信息、保存档案;
其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信
息及时汇总、更新至健康档案;
各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督与管
理。
(二)健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使用过程中要注
意保护服务对象的个人隐私,建立电子健康档案的地区,要注意保护信息系统的
数据安全。
(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应通过多种信息采
集方式建立居民健康档案,及时更新健康档案信息。
已建立电子健康档案的地区
应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中,保持资料的连续
性。
(四)统一为居民健康档案进行编码,采用17位编码制,以国家统一的行政
区划编码为基础,以村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。
同时将建
档居民的身份证号作为身份识别码,为在信息平台上实现资源共享奠定基础。
3
(五)按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容,记录内容应齐全完整、
真实准确、书写规范、基础内容无缺失。
各类检查报告单据和转、会诊的相关记
录应粘贴留存归档,如果服务对象需要可提供副本。
已建立电子版化验和检查报
告单据的机构,化验及检查的报告单据交居民留存。
(六)健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备,按照防盗、防晒、防
高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案,指定专(兼)
职人员负责健康档案管理工作,保证健康档案完整、安全。
电子健康档案应有专
(兼)职人员维护。
(七)积极应用中医药方法为居民提供健康服务,记录相关信息纳入健康档
案管理。
(八)电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循
国家统一的相关数据标准与规范。
电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本
医疗保险等医疗保障系统相衔接,逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗
卫生机构间数据互联互通,实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。
(九)对于同一个居民患有多种疾病的,其随访服务记录表可以通过电子健
康档案实现信息整合,避免重复询问和录入。
五、工作指标
(一)健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×
100%。
注:
建档指完成健康档案封面和个人基本信息表,其中0~6岁儿童不需要
填写个人基本信息表,其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。
(二)电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×
(三)健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×
有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和(或)有符合
对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
六、附件
1.居民健康档案表单目录
2.居民健康档案封面
3.个人基本信息表
4.健康体检表
5.接诊记录表
6.会诊记录表
7.双向转诊单
8.居民健康档案信息卡
9.填表基本要求
4
附件1
居民健康档案表单目录
1.居民健康档案封面
2.个人基本信息表
3.健康体检表
4.重点人群健康管理记录表(见各服务规范相关表单)
4.10~6岁儿童健康管理记录表
4.1.1新生儿家庭访视记录表
4.1.21~8月龄儿童健康检查记录表
4.1.312~30月龄儿童健康检查记录表
4.1.43~6岁儿童健康检查记录表
4.1.5男童生长发育监测图
4.1.6女童生长发育监测图
4.2孕产妇健康管理记录表
4.2.1第1次产前检查服务记录表
4.2.2第2~5次产前随访服务记录表
4.2.3产后访视记录表
4.2.4产后42天健康检查记录表
4.3高血压患者随访服务记录表
4.42型糖尿病患者随访服务记录表
4.5严重精神障碍患者管理记录表
4.5.1严重精神障碍患者个人信息补充表
4.5.2严重精神障碍患者随访服务记录表
4.6肺结核患者管理记录表
4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表
4.6.2肺结核患者随访服务记录表
4.7中医药健康管理服务记录表
4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表
4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表
5.其他医疗卫生服务记录表
5.1接诊记录表
5.2会诊记录表
6.居民健康信息卡
5
附件2
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓
名:
现住址:
户籍地址:
联系电话:
乡镇(街道)名称:
村(居)委会名称:
建档单位:
建档人:
责任医生:
建档日期:
年
月
日
6
附件3
个人基本信息表
姓名:
编号□□□-□□□□□
性
别
1男2女9未说明的性别0未知的性别
□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型1户籍2非户籍
民
族
01汉族99少数民族
血
型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH:
1阴性2阳性3不详
□/□
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中
文化程度
8小学9文盲或半文盲10不详
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员
职
业3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人
员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业
婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他
暴露史1无2化学品3毒物4射线
□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中
13其他
8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
疾病
□确诊时间
月/□
确诊时间
月/□确诊时间
既
往
史
手术1无2有:
名称①
外伤1无2有:
输血1无2有:
原因①
时间
/名称②
/原因②
父
亲
□/□/□/□/□/□
母
子
女
兄弟姐妹
家族史
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史1无2有:
疾病名称
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱
残疾情况
燃料类型
饮水
1液化气2煤
3天然气4沼气5柴火6其他
生活环境*
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
1无2单设3室内4室外
禽畜栏
7
填表说明:
1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动,可在原条
目处修改,并注明修改时间或重新填写。
若失访,在空白处写明失访原因;
若死亡,写明死
亡日期和死亡原因。
若迁出,记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0-6岁儿童无须填写
该表。
2.性别:
按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3.出生日期:
根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺
序填写,如19490101。
4.工作单位:
应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称;
下岗待业或无工作经历者需具体注明。
5.联系人姓名:
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族:
少数民族应填写全称,如彝族、回族等。
7.血型:
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;
在后一个“□”内填写
与“RH”血型对应编号的数字。
8.文化程度:
指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所
相当的学历。
9.药物过敏史:
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物
过敏,请在其他栏中写明名称。
10.既往史:
(1)疾病
填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某
些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称,如有
职业病,请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊
断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确
诊断的。
可以多选。
(2)手术
(3)外伤
填写曾经接受过的手术治疗。
如有,应填写具体手术名称和手术时间。
填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有,应填写具体外伤名称和
发生时间。
(4)输血
填写曾经接受过的输血情况。
如有,应填写具体输血原因和发生时间。
11.家族史:
指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗
传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字,可以多选。
没有列
出的请在“其他”中写明。
12.生活环境:
农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
8
附件4
健康体检表
体检日期
责任医生
检
查
项
目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
症
状
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体
温
℃
脉
率
压
次/分钟
mmHg
kg
左侧
右侧
/
呼吸频率
身
腰
高
围
cm
体质指数(BMI)
Kg/m
一
般
况
老年人健康状态
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
自我评估*
老年人生活自理1可自理(0~3分)
能力自我评估*3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)
1粗筛阴性
认知功能*2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分
情感状态*2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
2轻度依赖(4~8分)
体育锻炼
每次锻炼时间
锻炼方式
分钟
坚持锻炼时间
饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
吸烟状况1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
日吸烟量
平均
支
吸烟情况
饮酒情况
开始吸烟年龄
戒烟年龄
岁
生
活
方
式
饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天
日饮酒量
两
是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁近一年内是否曾醉酒1是2否
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他
开始饮酒年龄
1无2有(工种
从业时间
年)
毒物种类
粉尘
防护措施1无2有
职业病危害因素
接触史
放射物质
物理因素
化学物质
其他
9
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
口
腔
脏
器
功
能
视
听
力
左眼
右眼
(矫正视力:
)
1听见
2听不清或无法听见
运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作
眼
皮
巩
底*1正常2异常
肤
膜
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
桶状胸:
1否
呼吸音:
1正常2异常
音:
1无
2是
肺
罗
2干罗音3湿罗音4其他
次/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐
2有
心率:
心
腹
杂音:
压痛:
1无2有
包块:
肝大:
脾大:
部
移动性浊音:
下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右