肝硬化并发肝性脑病临床路径版文档格式.doc

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K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。

2.符合需要住院的指征：

临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I–Ⅳ期）。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析；

（3）胸片、心电图、腹部B超。

2.根据患者情况可选择：

头颅CT或MRI、脑电图。

3.疑有颅内感染者可选择：

脑脊液检查。

（七）治疗方案与药物选择。

1.去除诱因：

包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。

（1）经口、鼻饲或静脉营养。

（2）热量供应：

35–40kcal/Kg/d，以碳水化合物为主。

（3）蛋白质供应：

肝性脑病I、Ⅱ期开始数日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食；

每2–3天增加10g/d；

加量至1.2g/Kg/d；

以植物蛋白为主。

（4）其他对症支持治疗：

包括维持水、电解质、酸碱平衡；

有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；

有脑水肿者给予脱水治疗等。

3.针对发病机理采取措施：

（1）减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：

①清洁肠道：

口服或鼻饲25％硫酸镁30–60ml导泻，或乳果糖进行灌肠（必要时）；

②降低肠道pH：

先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追加1次，直至大便排出；

适当调整剂量以保证每日2–3次软便为宜；

③抑制肠道细菌生长：

应用肠道益生菌制剂；

④抗菌药物的应用：

选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明。

（2）促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。

①降血氨药物：

包括门冬氨酸－鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酐>

3mg/dL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。

②拮抗假性神经递质：

考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼；

有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。

③改善氨基酸平衡：

支链氨基酸静脉输注。

4.基础疾病的治疗：

包括改善肝功能等。

（八）出院标准。

1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。

2.停止静脉输液，至少3天。

（九）变异及原因分析。

1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。

2.经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。

二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单

适用对象：

K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

13–14日

日期

住院第1–2天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单

□上级医师查房，初步确定诊断

□根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断

□确定发病诱因开始治疗

□向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时）

□签署自费药品使用同意书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□特级护理

□低蛋白饮食或禁食

□记24小时出入量

□记大便次数及量

□视病情通知病重或病危

□吸氧

□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等

□乳果糖口服或鼻饲

□肠道益生菌制剂

□盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用）

□支链氨基酸静脉输注

□保肝药物

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规＋潜血

□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析

□胸片、心电图、腹部B超

□腹部、头颅CT或MRI、脑电图（必要时）

□脑脊液检查（必要时）

□乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量）

□弱酸灌肠（必要时）

□乳果糖45ml口服或鼻饲（必要时）

□其他降氨治疗（鸟氨酸–门冬氨酸必要时）

□深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时）

□其他医嘱：

心脏监护等

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教

□做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院第2–3天

住院第3–10天

□上级医师查房

□完成入院检查

□继续治疗

□评价诱因是否去除

□必要的相关科室会诊

□完成上级医师查房记录等病历书写

□记录生命体征、每日出入量、大便量

□观察神经精神症状及体征变化

□根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症

□调整治疗方案

□视病情变化进行相关科室会诊

□完成病程记录

□特级/一级护理

□审核/酌情调整降氨治疗剂量

□血氨（必要时）

□血气分析（必要时）

□电解质（必要时）

□肝肾功、凝血功能、血常规（必要）

□心电监护（必要时）

□其他医嘱

□酌情通知病危或病重

□酌情更改护理级别

□饮食：

根据神经精神症状调整饮食蛋白量

□调整乳果糖口服剂量，维持软便2–3次/日

□神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉治疗

□复查血常规、大便常规+潜血

□复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析

□吸氧（必要时）

□输注血浆（必要时）

□输注白蛋白（必要时）

主要护理

□观察患者病情变化，尤其是神志的变化

□监测患者生命体征变化

□观察患者病情变化

□满足患者的各种生活需要

□做好用药的指导

住院第11–12天

住院第13–14天

（出院日）

□上级医师查房，进行评估，明确是否可出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项，如：

返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

调整蛋白摄入1.2g/Kg/d；

以植物蛋白为主

□复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨

出院医嘱：

□出院带药

□定期门诊随访

□指导患者办理出院手续

□做好患者出院后的饮食指导

□无□有，原因：