《冠心病血运重建后心脏性猝死的预防》要点一Word文档下载推荐.docx

《冠心病血运重建后心脏性猝死的预防》要点一Word文档下载推荐.docx

《《冠心病血运重建后心脏性猝死的预防》要点一Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《冠心病血运重建后心脏性猝死的预防》要点一Word文档下载推荐.docx（6页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

本共识将聚焦这一广泛关注的问题,为冠心病血运重建后SCD的预防提供较全面的临床处理建议。

一、缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略

（一）二级预防

二级预防针对SCA的幸存者和发生过持续性室性心动过速（VT）的器质性心脏病患者。

这类患者再次发生SCA或VT的危险很高。

（二）一级预防

二级预防的局限性在于大多数SCA患者难以存活从而失去了预防的机会。

对绝大多数具有SCA潜在风险的患者来说，二级预防已为时过晚。

在这样的背景下，就提出了一级预防的概念。

一级预防针对尚未发生过持续性VT、VF或SCA但具有发生SCA较高风险的患者。

在冠心病最佳药物及血运重建治疗基础上，ICD通过减少SCD发生率而降低全因病死率，改善患者的远期预后。

1.一级预防中危险分层的方法

SCD大部分由致命性室性心律失常（VF或VT）所致。

缺血心肌或心梗后所形成的瘢痕、心脏重构和心衰导致的心肌细胞离子通道和细胞间电传导特性的改变构成了这类严重心律失常的基质。

根据患者SCD风险的高低选择不同的预防策略，这对于SCD的预防具有十分重要的意义。

对缺血性心脏病，目前用于SCD危险分层的方法和指标有如下4类：

①检测存在室性心律失常解剖学基质的方法；

②心室电生理特性改变的指标；

③自主神经系统功能异常的指标；

④其他方法和指标（表1）。

⑴检测室性心律失常解剖学基质的方法

⑵电生理特性和自主神经功能状态改变的指标

⑶用于危险分层的其他方法

⑷左心室射血分数是目前广泛采用的最重要的危险分层指标

2.植入型心律转复除颤器（ICD）在一级预防中的重要性

基于这些临床试验所提供的证据，目前对缺血性心脏病患者，如果心功能Ⅱ或Ⅲ级、LVEF≤35％或者心功能Ⅰ级、LVEF≤30％，均属于指南推荐的ICD植入的Ⅰ类适应证。

只要LVEF显著降低，不管是否接受过血运重建治疗，ICD对于SCD的预防同样具有重要的意义。

（三）植入型心律转复除颤器临床应用现状

在我国将ICD用于SCD的预防与国外有很大差距,冠心病患者PCI术后SCD的预防仍未得到应有的重视。

二、血运重建后心脏性猝死的风险

（一）直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死的风险

1.直接经皮冠状动脉介入治疗能降低室性心律失常的风险

2.直接经皮冠状动脉介入治疗能逆转左心室重构

3.心肌梗死后心力衰竭是心脏性猝死的高危因素

4.直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死是死亡的主要方式

（二）慢性稳定型缺血性心脏病血运重建后心脏性猝死的风险

血运重建后，在患者的长期管理中，随着时间的推移，应更加注意对SCD的预防。

三、急性心肌梗死后心脏性猝死的预防

在AMI后早期，对预防SCD来说，血运重建，预防和治疗心肌缺血进展和再梗死及机械并发症，控制心衰、改善左心室功能最为重要。

而在AMI患者的长期管理中，在血运重建和根据指南的二级预防治疗基础上，对SCD高风险的患者，ICD可以有效降低AMI后LVEF≤35％的患者在2年时的病死率，具有十分重要的意义。

（一）急性期（<

<

/SPAN>

48h）血运重建后心脏性猝死的预防

在AMI血运重建后如果出现了多形性VT或VF，SCD的风险明显增高。

在这种情况下，首先应考虑心肌缺血进展、再梗死或支架内急性血栓形成的可能。

如果不能排除这种可能，应立即行冠状动脉造影。

这种恶性室性心律失常也常见于合并心源性休克和严重心衰的患者。

为预防血运重建后早期（<

48h）的SCD，可采取以下措施（图1）。

⑴血运重建后应常规作超声心动图检查，了解左心功能状态及是否合并机械并发症，并作相应处理（Ⅰ类推荐ꎬC级证据）；

⑵若无禁忌，口服β受体阻滞剂以预防严重室性心律失常（Ⅱａ类推荐，B级证据）；

⑶对反复发生的多形性VT，ꎬ静脉或口服β受体阻滞剂，以控制其发作（Ⅰ类推荐，B级证据）；

⑷静脉注射胺碘酮，治疗多形性VT（Ⅰ类推荐，C级证据）；

⑸对反复发生的VT/VF，如果胺碘酮和β受体阻滞剂无效或存在禁忌，可使用利多卡因（Ⅱb类推荐，C级证据）；

⑹对持续性VT或VF，立即电击复律或除颤（Ⅰ类推荐，C级证据）；

⑺对反复发作的VT/VF，如果有如下可能：

支架内急性血栓形成、心肌缺血进展或再梗死，应立即行冠状动脉造影，并根据造影结果作相应处理（Ⅰ类推荐，C级证据）；

⑻维持血电解质平衡，纠正低钾、低镁血症（Ⅰ类推荐，C级证据）；

⑼如果反复发生VT/VF或电风暴药物难以控制，在血运重建和最佳药物治疗基础上，在有经验的医疗中心可考虑做导管消融术（Ⅱａ类推荐，C级证据）；

⑽对药物难以控制反复发作的VT/VF或电风暴，可采用深度镇静，使患者处于睡眠状态（Ⅱｂ类推荐，C级证据）；

⑾对药物难以控制反复发作的VT，如果不能实施导管消融治疗可采用经心导管电刺激，超速抑制方式控制VT的发作（Ⅱａ类推荐，C级证据）；

⑿对过去已植入ICD的患者，如果反复发生不恰当电击，应重新程控以避免不恰当电击（Ⅰ类推荐，C级证据）；

⒀除β受体阻滞剂外，不应使用其他抗心律失常药预防室性心律失常的发生（Ⅲ类推荐，B级证据）。

（二）急性心肌梗死后（>

48h）心脏性猝死的预防

1.二级预防

⑴AMI发病48h之后，40d之内出现持续性VT或VF，与心肌缺血进展和再梗死无关，也未发现引起VT的可纠正的其他原因，可植入ICD或使用可穿戴的复律除颤器（WCD，Ⅰ类推荐，B级证据）；

⑵AMI发病48h之后40d之内,发生多形性VT或VF,如果血运重建不完全（罪犯病变血运重建失败或对重要的非罪犯血管严重病变不能进行血运重建）,并且在本次AMI之前患者已存在左心室功能障碍、LVEF降低,可考虑植入ICD或使用WCD（Ⅱｂ类推荐,C级证据）；

⑶AMI发病48h之后，在血运重建和最佳药物治疗的基础上，如果仍反复发生VT/VF或电风暴，可考虑经导管射频消融治疗（Ⅱａ类推荐，C级证据）；

⑷AMI发病48h之后，40d之内，发生持续性VT，在有条件的中心可考虑采用导管消融治疗VT（Ⅱb类推荐，C级证据）；

⑸在AMI发病40d之内，出现持续性VT与心肌缺血有关，应针对缺血采取包括血运重建（对已做过血运重建者考虑再次血运重建）在内综合治疗措施以改善心肌缺血，不应植入ICD（Ⅲ类推荐，C级证据）。

2.一级预防

1）急性心肌梗死后早期心脏性猝死的危险分层

⑴出院前所有患者均应测量LVEF（Ⅰ类推荐，C级证据）；

⑵对未做血运重建者心梗后40d复查LVEF，对已完成血运重建者（PCI或CABG）90d后复查LVEF，以发现左心室功能严重障碍（LVEF≤35％）患者，为ICD作为SCD一级预防的适应证（Ⅰ类推荐，B级证据）；

⑶出院前做24h动态心电图检查，以检测室性心律失常（非持续性VT、频发室性早搏），并评估室性心律失常的类型（单形或多形性VT、VT时心室率、成串室早持续时间和个数，Ⅱａ类推荐，C级证据）；

⑷对LVEF≤40％的患者，行电生理检查（心室程控刺激），以能否引诱发出持续性VT评估SCD的风险（Ⅱb类推荐，B级证据）；

⑸在AMI后早期，不推荐使用无创性检查（如微伏级T波电交替、自主神经功能测试或信号平均心电图）用于危险分层（Ⅲ类推荐，B级证据）。

2）心肌梗死后心脏性猝死的一级预防

根据指南，按冠心病二级预防治疗原则，心梗后长期采用包括生活方式干预和危险因素控制，抗血小板药物、降脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂等药物治疗对降低总死亡率和SCD均十分重要。

但对于具有SCD高风险的患者，仅靠血运重建和最佳冠心病二级预防治疗是不够的，植入ICD才能有效减少SCD。

目前，所有涉及冠心病、心衰、室性心律失常和猝死及植入性器械治疗的指南，在大量临床试验所提供的充分证据基础上，都十分强调ICD用于SCD的一级预防。

心梗40d后或血运重建90d之后SCD的一级预防：

⑴心梗后至少40d或血运重建后至少90d，LVEF≤35％，心功能Ⅱ或Ⅲ级应植入ICD（Ⅰ类推荐，A级证据）；

⑵心梗后至少40d或血运重建后至少90d，LVEF≤30％，心功能Ⅰ级，应植入ICD（Ⅰ类推荐，A级证据）。

心梗后40d之内或血运重建后90d之内SCD的一级预防：

一般情况下，应在心梗40d之后或血运重建90d之后测量LVEF，评估心功能和临床状况，再决定是否适合植入ICD用于SCD的一级预防。

由于缺乏临床试验的证据，这个共识采用“推荐”“不推荐”和“可能有用”“也许有用”这样的述语来表述在不同情况下对ICD使用的立场。

而未采用指南常用的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类推荐意见的表述方式。

⑴心梗后40d之内LVEF≤35％，因心动过缓而需要植入永久心脏起搏器，预测40d之后LVEF难以恢复到>

35％或不能确定，推荐植入ICD。

如果植入了起搏器，在心梗40d之后，如果LVEF仍≤35％（这种可能性很大），则可能需要更换为ICD，因符合植入ICD的Ⅰ类适应证；

⑵心梗后40d之内，发生晕厥，推测可能与严重室性心律失常有关（如心电图记录到非持续性VT，电生理检查能诱发出持续性VT或VF），植入ICD可能有用；

⑶心梗前已植入ICD，心梗后40d之内ICD电池耗竭，如果患者临床状况许可，推荐更换ICD；

⑷心梗前就符合SCD一级预防植入ICD的条件，在心梗40d之后，血运重建90d之内，预测LVEF恢复到>

35％的可能性不大，植入ICD可能有用；

⑸心梗后血运重建90d之内LVEF≤35％，因心动过缓需植入永久心脏起搏器，并且LVEF恢复到>

35％可能性不大或不能确定，推荐植入ICD；

⑹心梗后血运重建90d之内，发生晕厥，推测可能由严重室性心律失常所致（根据病史，心电图记录到非持续VT或电生理检查诱发出持续性VT），植入ICD可能有用；

⑺过去已植入ICD，血运重建90d之内电池耗竭，如果临床状况许可，推荐更换ICD；

⑻心梗40d之后，血运重建90d之内，患者在等待心脏移植或等待植入人工心脏辅助装置期间，植入ICD可能有用。