卫生监督协管服务规范文档格式.docx

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巡查日期

巡查

人

备注

对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）

附件3

食品安全信息报告巡查登记记录

单位名称：

负责人:

经营地址：

电话:

经营项目：

许可证号:

（—）饮单位是否持有《食品卫生许可证》和从业人员是否持有《健康培训证》。

是否。

（二）饮加工经营场所卫生条件、卫生防护设施是否符合卫生要求。

是否。

（三）饮食品及其原料是否符合卫生要求。

（四）是否建立健4餐饮服务单位食品原料、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票制度，重点检查进货查验、索证索票制度落实情况，包括进货台账、供货商资质、产品合格证、检验报告和证明文件等。

（五）是否全面推行缗饮单位食品卫生监督量化分级管理制度。

（六）饮单位和学校食堂食品处理区的面积与就餐场所面积、供应最大就餐人数、加工和供应品种及数量是否相适应。

（七）饮单位和学校食堂的粗加工、烹调、配餐、餐具洗消与保洁、食品储存等相应功能加工间（区）是否完整。

是.一否.一。

附件4

被检查单位:

农村集中式供水单位卫生巡查登记表

检杳项目

检杳内容

有"

无X

卫生许可证

有无

有无卫生许可证

时效

有效期/复核

供管水从业人员卫生

《健康证》

有无《健康证》

伪造涂改《健康证》

《健康证》是否过期

卫生管理

卫生制度、档案）

有无专职兼职卫生管理人员

有无卫生制度

有无突发事件应急报告登记制度

有无水厂卫生管理档案

有无农村集中式供水单位底数登记册

卫生设施

消毒设施设备）

有无设施（名称）

消毒剂、涉水产品

消毒剂名称涉水产品名称有无批件产品是否符合卫生要求

蓄水池或水塔

是否定期清洗消毒有无清洗记录

水质消毒和自验

管网水水质

有无水质检测记录游离性余氯测定记录

感官检测项目：

色度、浑浊度、嗅和味、肉眼可见物

消毒剂检测指标：

游离性余氯#

有条件的可开展消毒剂检测指标检测

出厂水水质

有无水质自检记录

游离性余氯测定记录

检测项目：

色度、浑浊度、嗅和味、肉眼可见物、消毒剂检测指标：

件5

被检查单

位：

检查时间：

巡查员签字）：

被检查单位）人:

检查项目

检查内容

从业人员卫生

有无卫生管理档案（齐全）

有无消毒设施（名称）

使用消毒剂

消毒剂名称

是否符合有消毒剂卫生许可批件

二次水箱

是否符合卫生要求是否定期清洗消毒有无清洗记录

水质消毒检验

二次供水水质

有无消毒记录

感官自检项目：

自检消毒剂指标：

游离性余氯

巡查项目

内容要求

检查情况

卫生管理

制订饮水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案

配备专职或兼职饮水卫生管理员

卫生管理制度

农村集中式（自备水源及二次加压供水）单位

供、管水人员健康证、培训证

水源保护区，水质净化消毒设施

贮水池10米内不得有住宅及污染源，检查口要加盖封锁

水箱密闭有盖上锁，垫高，离地面20厘米上，不得与非饮用水管相接

贮水箱定期消毒，有记录

日常余氯检测记录及仪器

桶装饮用

水卫生

索取桶装水生产单位卫生许可证号

饮水机具有有效许可证或涉水产品卫生许可批件

有饮水机定期清洗消毒书面记录（及消毒剂的索证）

有卫生管理档案或记录，记载每日发到各班的批号、数量

有管理人员卫生培训证及健康证

每批产品的质量检验合格证

开水卫生管理

对开水保暖桶等贮水容器加盖上锁

有开水保暖桶等贮水容器定期清洗消毒书面记录

管供水人员数

其中有健康证数、培训证

学生自带水杯

过滤水器卫生管理

能提供有资质单位出具的水质检验合格报告

使用的水处理器有有效涉水产品卫生许可批件

有定期更换水处理材料书面记录

大型（集团型）水处理设备供水卫生

使用的水处理设备有有效涉水产品卫生许可批件

使用的水处理材料有有效涉水产品卫生许可批件

使用的输配水管材及管件有有效涉水产品卫生许可~批件

有定期清洗消毒饮水机及管道书面记录

饮用其他类别饮用水（注明饮用水类别名称）所用涉水产品相关卫生许可证或批件等资料

巡查员：

被检查单位）人

附件7

学校卫生服务巡查登记录

学校名称：

负责人：

地址：

—电话：

巡查项目

巡查内容

组织管理

建立校长为第一责任人制度

有传染病防控管理•组织.

传染炳防控」

「件纳入学校年度丄件计划

有传染病疫情报告制丿乂

有晨、午检制

刖度

有学生因病缺

屯勤登记报告制度

有新生入学接种卡、证查验制度

寄宿制或600名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术人贝

防控工作

600名以下非奇宿学校配备保健教师

寄宿学校应设立卫生室，非寄宿学校设卫生室或保健室

卫生室应取得《医疗机构执业许可证》

卫生技术人员有《医师资格证书》、〈护士资格证书》等资格证明

卫生室建筑面积应大于40平方米、保健室建筑面积应大于15平方米

有专（兼职传染病疫情报告人员

有传染病登记记录

有晨检记录

有因病缺勤登记记录

有新生入学接种卡、证查验登记薄

每年对在校学生进行一次健康体检，并建立学生健康档案

与当地疾病预防控制部门信息沟通通畅

因校方责任发生传染病暴发流仃

宣传教育

学校卫生专业技术人员和保健教师接受学校卫生专业知识和急救技能培训

开设健康教育课,传染病防控作为内容之

有以校园网络、广播、板报、画报、宣传单等形式宣传传染病防控知识

检查人：

被检查单位）人:

附表8

医疗服务卫生巡访登记记录

1被巡访的场所是否取得《医疗机构执业许可证》（是，否）

2被巡访的场所如取得许可证是否按照登记注册的执业地点、执业范围开展诊疗活动（是，否）

3被巡访的场所如取得许可证其《医疗机构执业许可证》是否过期（是，否）

4被巡访的场所开展诊疗活动的人员是否取得《医师执业证书》或《乡村医生执业证书》；

（是，否）

5被巡访的场所开展临床护理工作的人员是否取得《护士执业证书》（是，否）

6是否发现辖区出租房、集贸市场、城乡结合部有无证行医或游医存在

7是否发现外地医疗机构来本地区进行医疗广告宣传（是，否）

8是否发现单采血浆站或其他单位来本地区违法采集血液（是，否）

被检查（单位）人：

检查时间：