申报项目类别Word格式.docx
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合作单位：
协作单位：
中医、中西医结合科研专项课题申请书
填写说明：
1.课题名称不超过25个汉字，英文每两个字母算一个汉字。
2.申请单位应与课题负责人所在单位一致，如有特殊情况请说明情况。
3.合作单位一般为共同分享课题研究成果等知识产权的相关单位，需附合作协议，明确知识产权归属及任务分工。
协作单位一般不涉及知识产权问题，如有涉及同样需要附合作协议。
4.依托平台名称只有申报平台项目的需要填写。
5.第二项课题组成员情况表每位成员均需要填写，页码顺延。
主要工作经历按时间顺序填写，需写明参加工作时间、工作单位、科室、职务职称。
6.本申请书需双面打印，附件双面复印。
一、基本情况
课题名称
类别
□平台项目□一般项目□青年项目
申请资助金额
万元
□资助项目□立项不资助
依托平台名称
实验室名称及等级
学科分类
研究工作起止时间
年月至年月
实验动物情况
□普通级□清洁级□SPF级
动物设施情况
预期研究结果
□论文□著作□标准□新技术□新疗法□新治疗方案□中药新药前期研究□临床疗效评价□新设备□其他
研究人员
序号
姓名
出生年月
职称
学历
所在单位
课题分工
签名
1
2
3
4
5
6
高级
中级
初级
博士
硕士
学士
其他
单位性质
单位名称
联系电话
承担单位
合作单位
……
二、课题组成员情况表
第申请人
性别
职务
所承担的任务
主要工作简历：
正在承担的其他科研项目：
（请列明任务来源、课题名称、研究起止年
月、本人在该课题中承担的任务和分工）
以往研究工作成果（论文、著作目录及获学术奖励或已经研究开发的上市
新药、获得的专利等情况）
1、与本课题相关的研究成果
2、其他领域的研究成果
（每位课题组成员均需填写）
三、与本课题相关的国内外研究进展背景材料（立题依据）
（说明研究的目的与意义，限1000字）
四、工作基础、可行性分析
1、与本课题相关的以往研究工作摘要（只需列明题目、发表论文出处、第几完成单位、研究内容论点和创新摘要。
对应的详细资料需按要求纳入附件中）
2、本研究特色、创新点及可行性分析
（页面不敷，可加页。
）
五、研究目标、设计方案
1、拟解决的问题及研究目标
（限100字以内）
2、研究思路（工作假说及依据）
（限300字内）
3、研究方法、方案以及技术路线
（需明确病例来源及病理数估算依据、纳排标准、详细的干预方法及方案，采用的统计学方法并画出详细的技术路线图）
六、实施计划、考核指标
时间安排
研究内容（分期目标）
考核指标
经费预算
（以半年为时间单位填写）
其它说明
七、经费预算分类细目（单位：
万元）
科目
细目
规格
数量
单价
经费预算
备注
仪器设备费
测试化验加工费
燃料动力费
实验材料费
1实验动物
2动物饲料
3试剂
4实验用品
5其它
科研业务费
1.会议费
2.差旅费
3.劳务费
4.专家咨询费
出版/文献/信息传播/知识产权事务费
1.出版费
2.查新检索费
3.其他
材料费
科研管理费
其他费用
合计：
经费使用
年度计划
第一年（万元）
第二年（万元）
第三年（万元）
八、保证与审核
课题组承诺：
我代表全体课题组成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的、没有虚假、如获资助，我们将以科学态度，严肃认真开展工作，保证研究工作时间，履行合同义务，按时报送有关材料。
代表人：
课题组第一申请人：
（签字）
年月日
申请课题牵头单位审核意见（就是否同意申请，提出明确意见，并对申请者学风做出评价）
本单位保证本课题获得资助后做到：
1、严格遵守科研基金使用及管理的有关规定；
2、提供本课题实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持；
3、督促本单位科管部门及课题组及时报送有关材料；
4、申报资助项目愿意另外匹配与市卫生局资助额等额或以上的研究经费
单位（公章）单位法人（签章）
九、申请单位学术委员会意见：
（对申请书的真实性及可行性等签署意见）
负责人（签名）
十、市中医药管理局审批意见
参照专家组的评审意见，经研究决定，同意将此课题设立为2015年度天津市中医药管理局中医中西医结合课题。
同意给予万元的研究经费资助。
负责人（签字）天津市中医药管理局（盖章）
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