医院新业务新技术申请表Word格式文档下载.docx

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承担科室：

填报日期：

填报说明

1．本表适用于襄樊市第一人民医院各类新技术新业务项目的申报和动态管理工作；

2．项目管理书作为项目执行过程中检查、验收等管理活动的重要依据文件，由项目负责人填写；

3．报各类项目计划，均使用A4纸规打印填报，于左侧装订整齐；

4．要如实、准确、认真填写申请表各项容；

5．本管理书在项目开展前填报，保存于医教科。

当项目有更新、变更等需要更改、添加容时，由项目负责人领回，并在修正完后及时归还。

6.每个新技术新业务项目申报时附档案袋一个，将项目管理书和论证资料、病例资料等相关资料一并置于袋中。

7.有不明之处，及时与医教科联系咨询。

一、项目参加人情况

项目名称

负责人

性别

出生年月

科室

职称

研究专长

联系

主

要

参

加

者

姓名

项目分工

预期成果

A.√临床应用B.科研C.论文（集）D.其他___________

预计完成时间

2014年12月31日

二、项目所需设备仪器

设备名称

设备型号

所在科室

运行状况

其它

三、项目运作费用预算

项目总预算

万元

资金的来源

已经投入：

　　　　　　　万元

其它

四、项目介绍

1、技术原理：

（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等）

2、技术在国外的应用和准入情况：

（包括该项技术在国外的应用时间、围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）

3、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较：

五、论证审批

论证时间

主持人

论证专家

论证报告（实用性、科学性、先进性、安全性，是否符合伦理学原则等）：

该项目具有一定的实用性、安全性好，可以带来一定的社会和经济效益,符合伦理学原则。

主持人签名：

年月日

医教处审批意见：

签名：

伦理委员会审批意见：

学术委员会审批意见：

分管院长意见：

六、质量安全评价与疗效跟踪

已开展项目的安全、质量、疗效、费用等情况的追踪记录。

（附半年小结和中期评估容）

七、新技术新业务评估

完成情况：

独立完成（）院外指导完成（）

该项目科研获奖、论文发表、媒体报道情况（后附复印件）：

临床效果、影响力、社会经济效益：

达到何水平：

国际：

领先先进省：

首创领先先进

国：

领先先进市：

医教处审核：

年月日（章）

院学术委员会意见：

年月日