外科学备选名解各章整理文档格式.doc
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【门静脉高压性胃病】在门静脉高压时,胃壁淤血、水肿,胃粘膜下层的动静脉交通支广泛开放,胃粘膜微循环障碍,导致胃粘膜的防御屏障的破坏,形成门静脉高压性胃病。
【急腹症Acute.abdomen】急腹症一类以急性腹痛为突出表现,需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。
【Whipple三联征】禁食后发生低血糖;
血糖水平低于2、8mmol/L;
口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。
【胰腺假囊肿】是急慢性胰腺炎的并发症,少数是由外伤或其它原因引起。
其形成是由于胰管破裂,胰液流出积聚在网膜囊内,刺激周围组织及器官的腹膜形成纤维包膜,但无上皮细胞,故称为假囊肿。
【壶腹周围癌】是指胆总管末段、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿,主要包括壶腹癌、十二指肠癌和胆总管下端癌三种。
在临床上与胰头癌有很多共同点,故统称它们为壶腹周围癌。
【Buenger】血栓闭塞性脉管炎,是一种黑及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病,主要浸袭四肢中小动静脉,尤其是下肢血管。
【淋巴性肿胀】淋巴管阻塞时,富含蛋白质的淋巴液积聚在组织间隙内,形成肢体肿胀。
肿胀一般硬实,皮肤增厚且粗糙,后期形成典型的象皮肿。
【多发性大动脉】又称无脉症,是主动脉及其分支的慢性、多发性、非特异性炎症,造成罹患动脉狭窄或闭塞。
外科学各章整理
绪论
【外科学的范畴】
损伤、感染、肿瘤、畸形、其他性质疾病。
【现代外科学】
介入放射学、微创外科、机器人、循证医学。
【学习外科学的三基原则】
必须坚持为人民服务的方向;
必须贯彻理论与实践相结合的原则;
必须重视基本知识、基本技能和基础理论。
无菌术
【常用的化学消毒剂有几种】
有5种:
2%中性戊二醛水溶液、10%甲醛溶液、70%酒精、1:
1000新洁尔灭和1:
1000洗必泰溶液。
【常用的刷手法有几种】
有4种:
肥皂水刷手法、碘尔康刷手法、灭菌王刷手法和碘伏(或碘复)刷手法。
体液失调
【体液失调分类】
容量失调;
浓度失调;
成分失调。
【等渗性缺水】
水和钠成比例地丢失,血清钠和细胞外液渗透压仍在正常范围。
临床表现:
缺水症状:
尿少、乏力、厌食、皮肤干燥、弹性降低,但口渴不明显,缺水占体重5%;
缺钠症状:
脉细速,肢端湿冷,血压下降或休克表现,常伴代谢性酸中毒表现,缺水占6%~7%;
治疗:
平衡液或等渗液,血压下降者应尽快静滴3000mI;
补液量=(RBC压积上升值/正常值)*kg*0.25:
再加日需量2000ml水及4.5g钠。
【低渗性缺水】
水和钠同时丢失,但失钠多于失水,血清钠<
135mmol/L细胞外液呈低渗状态;
早期多尿,晚期少尿,易发生休克:
尿比重常在1.010以下;
分度:
轻废:
血清钠<
135mmol/L。
中度<
130mmol/L,重度<
120mmol/L;
含盐溶液或高渗盐水,补钠量=(142—血钠测得值)*kg*0.6(女0.5),NaCl:
1g=17mmol,当天补1/2,余1/2次日补;
【高渗性缺水】
水和钠同时丢失,但失水多于失钠,血清钠>
150mmol/L,细胞外液呈高渗状态;
轻度口渴;
中度口渴、唾液少、皮肤蒸发少、尿少、尿比重高;
重度出现精神症状;
5%GS或低渗盐水,丧失体重1%补液400-500ml,补水量=(血钠测得值—142)*kg*4(女3),当天补1/2量,余1/2次日补,再加日需量2000ml水及4.5g钠。
【代谢性碱中毒】
体内[HCO3-]增高,血液pH值向>7.45方向移动;
①呼吸浅、慢:
减少CO2排出;
②神经肌肉兴奋性增高,可出现手足搐搦、腱反射亢进;
③精神异常:
谵妄,兴奋,严重时昏迷;
①原发疾病的治疗;
②生理盐水(生理盐水中含Cl-浓度高出血Cl-51mmol/L),可纠正低氯性碱中毒;
③KCl,纠正低钾所致碱中毒;
④盐酸精氨酸,可补充Cl-,又可中和HCO3-。
【代谢性酸中毒】
体内酸性代谢产物积聚或碱性物质消耗过多,血pH值向<7.35方向移动;
①呼吸代偿:
深而快,深大呼吸,呼出气体中可有酮味;
②神志:
烦躁,木僵,昏迷;
③常伴有严重失水表现;
①治疗原发疾病,病因治疗放在首位;
②补入碱性液体,按以下公式计算:
A.5%NaHCO3(ml)=(HCO3-正常值-HCO3-实测值×
体重(kg)×
0.4;
B.11.2%乳酸钠量(ml)=(HCO3-正常值-HCO3-实测值)×
0.25。
【低钾血症】
血钾<
3.5mmol/L,外科病人最常见,乏力、厌食、安静腹,ECG:
T波低平、u波、ST段下降。
补钾量=(4.5一血钾值)*kg*0.6(女0.5),KCl:
3g=40mmol,加日需要量3g。
补钾原则:
①能口服则口服;
②见尿补钾;
③不能静脉推注;
④酸中毒时先不补钾;
⑤静滴每小时不超过20mmol;
⑥浓度每1000ml水不超过3g。
【高钾血症】
血钾>
5.5mmol/L,ECG:
T波高耸,随后山现QRS增宽:
最危险的症状是心搏骤停。
①立即停止一切含钾物质的摄入;
②10%葡萄糖酸钙20ml缓解高钾对心肌的毒性,不与碳酸氢钠同用;
③促进钾转入细胞:
5%碳酸氢钠或25%葡萄糖液+胰岛素;
④阳离子交换树脂;
⑤透析疗法。
【体液失衡的综合防治原则】
血容量补充优先,解除病因为主,遵循半量试探,注意先后次序。
输液:
①输液量=已经丢失量(减半)+当日需要量(2000ml水+4.58钠+3g钾)+额外丢失量;
②原则:
量出为入,先需后欠,补欠防过:
先快后慢,先晶后胶、先盐后糖:
见尿补钾、见惊补钙;
留有余地,不过量,宁偏少,不偏多;
补钾时浓度不过高、速度不过快、补钾不过量。
【MODS】
病因:
①感染性病因:
如败血症和严重感染;
②非感染性病因:
如大手术和严重创伤。
严重休克晚期。
预防:
①提高警觉性;
②诊治要全面;
③迅速有效的复苏与监测;
④及早手术治疗;
⑤防治感染;
⑥纠正水、电解质、酸碱平衡的失调及机体营养不足;
⑦维持正常的胃肠功能;
⑧及早治疗任何一个首先出现的器官功能不全,阻断连锁病理反应。
①一般的监护和治疗;
②及时有效的处理原发伤和感染灶;
③营养支持;
④器官功能的支持:
MODS的基本治疗措施。
外科休克
【病理生理,微循环变化】
微循环收缩期(缺血期,只出不进)一微循环扩张朋(淤血期,只进不出)一微循环衰竭朋。
【临床表现】
①休克代偿期:
烦躁不安、皮肤苍白、四肢发冷、心率加快,脉压减小,但神志清醒;
②休克抑制期:
血压进行性下降,大汗淋漓,四肢厥冷,皮肤瘀斑,肢端青紫,表悄淡漠,意识模糊。
【休克的特殊监测】
:
①中心静脉压CVP:
正常0.49-0.98kPa,<
0.49kPa为血容量不足,>
1.47kPa为心功能不全、肺循环阻力增高或静脉血管床过度收缩,>
1.96kPa为充血性心衰;
②肺毛细血管楔压PCWP:
正常1.3-2.9kPa,降低为血容量不足,升高提示肺循环阻力增高;
③心排血量CO和心脏指数CI:
成人CO正常为4—6L/min,CI正常为2.5-3.5L/(min.m2);
④动脉血气分析:
Pa02正常为80-100mmHg,PaC02正常为36-44mmHg;
⑤动脉血乳酸盐测定;
⑥胃肠粘膜内PH值监测;
⑦DIC的检测。
【休克的治疗】
(1)休克抢救开始:
①开通两条以上的粗大静脉通道,并暂以等渗盐水或平衡盐水维持滴注;
②吸氧;
③对较明显休克病人,应留置导尿管,导出原有尿液后开始记录尿量;
④采集血样送化验检查。
(2)休克抢救措施:
积极补充有效血容量,积极考虑气管插管和呼吸支持,果断进行外科处理,积极处理原发病,纠正酸碱平衡失调,血管活性药物的应用。
(3)治疗DIC:
①抗凝药:
肝素;
②抗纤溶药:
氨甲苯酸,氨基己酸;
③抗血小扳聚集药:
阿司匹林,潘生丁。
【休克时如何应用血管活性药物】
①血管收缩剂:
去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺;
②血管扩张剂:
1)α受体阻滞剂:
酚妥拉明、酚苄明2)抗胆碱能药物:
阿托品、654-2、东莨菪碱;
③强心药:
1)兴奋α、β肾上腺能受体,多巴胺、多巴酚丁胺等2)强心甙、西地兰。
【感染性休克治疗及治疗原则】
补充血容量、控制感染、纠正酸碱失衡、心血管药物、糖皮质激素、营养支持;
治疗原则:
休克未纠正之前,应着重治疗休克,同时治疗感染,休克纠正以后,着重治疗感染。
【低血容性休克时如何补充血容量】
①根据血压和脉率的变化估计失血量和补充失血量;
②首先快速补充平衡液,或等渗盐水;
③若上述治疗不能维持循环应输血;
④应用血管活性药物;
⑤病因治疗为首选、首先应止血及早施行手术止血。
多器官功能障碍综合征
【急性呼吸窘迫综合征ARDS的主要病因、早期表现、治疗】
主要病因:
①各种损伤,如肺内损伤、肺外损伤和手术损伤;
②感染;
③肺外器官系统其它病变,如出血性胰腺炎等;
④休克和弥散性血管内凝血;
⑤其它,如颅内高血、癫痫等。
早期表现:
病人呼吸加快,呼吸窘迫感,一般的吸氧法不能得到改善,未必出现呼吸困难和发绀,肺部听诊无罗音,X线片一般无明显异常,肺部病变尚在进展中。
①呼吸治疗,初期可用持续气道正压痛气,进展期需插入气管导管并进行呼气末正压通气;
②维持循环稳定;
③治疗感染;
④药物治疗,减轻炎症反应和肺水肿,改善肺微循环和肺泡功能;
⑤其它。
【多器官功能不全综合征(MODS)发病机制中共同的病理生理变化、预防】
病理生理变化:
组织缺血一再灌注损伤和全身炎性反应。
①处理各种急症时均应有整体观点,尽可能达到全面的诊断和治疗;
②重视病人的循环和呼吸功能,尽可能及早纠正低血容量,组织低灌流和缺氧;
③防治感染是预防ARDS极为重要的措施;
④尽可能地改善全身情况,如体液、电解质和酸碱平衡等;
⑤及早治疗任何一个首先继发的官功能不全,阻断病理的连锁反应以免形成MODS。
复苏
【胸外按压与人工呼吸的比例】
30:
2。
【心肺复苏CPR首选药物】
肾上腺素。
【后期复苏药物治疗的目的有哪些】
①激发心脏复跳;
②增强心肌收缩力;
③防治心律失常;
④调整急性酸碱失衡;
⑤补充体液和电解质。
【复苏后治疗的主要内容】
①维持良好的呼吸功能;
②确保循环功能的稳定;
③防治肾功能衰竭;
④脑复苏。
围手术期处理
【简述术前胃肠道准备的内容】
①成人从术前12小时开始禁食,术前4小时开始禁水,已防止麻醉或手术过程中的呕吐造成窒息或吸入性肺炎,必要时可采用胃肠减压;
②涉及胃肠道手术者,术前1~2日开始近流质,对于幽门梗阻的病人,术前应洗胃;
③一般性手术,手术前一日应用肥皂水灌肠;
④结肠或直肠手术,应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗并于术前2~3天开始口服肠道抗菌药物,以减少术后并发感染的机会。
【简述术后发热的诊断和处理原则】
发热是手术后常见的症状,一般体温升高的幅度为1℃左右。
如果体温升高的幅度过大,或者手术后体温接近正常之后再次出现发热,或发热持续不退,就应该找出发热的原因。
可能的因素有:
感染、致热原、脱水等。
通常手术后24小时以内发热,常常是由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。
术后3~6日发热,要警惕感染的可能,如静脉内留置输液管可引起静脉炎,甚至脓毒症,留置导尿管并发尿路感染;
手术切口或肺部感染。
如果发热持续不退,要密切注意有更严重的并发症引起,如腹腔内术后残余脓肿等。
处理原则:
处理应用退热药物或物理降温法对症处理之外,还应从病史和术后不同阶段可能引起发热原因的规律进行分析,如进行胸部X光摄影、创口分泌物、引流物涂片和病原学检查+药敏实验,以明确诊断并进行针对性治疗。
外科感染
【特点】
①多与损伤或手术有关;
②多是多种细菌混合感染;
③多数有明显而突出的局部症状;
④病变常集中在某个局部,引起化脓坏死,最后形成疤痕组织并影响功能;
⑤保守治疗无效时需手术治疗。
【非特异性感染的病理转归】
炎症好转;
局部化脓;
炎症扩展;
转为慢性炎症。
【临床表现&
诊断】
局部表现:
红、肿、热、痛和功能障碍是五个典型症状;
全身症状:
感染重时常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等,一股均有白细胞计数增高等;
器官-系统功能障碍;
特异性感染有其特殊的临床表现。
体征:
①局部红肿压痛;
②波动感;
③穿刺抽脓。
原则:
消除感染病因和毒性物质,制止病菌生长,增强人体抗感染能力,促进组织修复。
局部疗法:
①患部制动、休息;
②理疗和外用药:
局部热敷,50%硫酸镁湿热敷,百多邦、金黄散敷贴;
③手术治疗:
脓肿形成后应及时切开引流,手术方式:
切除或切开病变组织、排脓及留置引流物。
全身治疗:
支持治疗;
抗菌药物的应用;
中医中药治疗。
【菌血症&
脓毒症】
①骤起寒战、高热或低温,起病急,病情重,发展快;
②心率加快,脉搏细速,呼吸急促或困难;
③头晕、头痛、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗,神志淡漠或烦躁,谵妄、昏迷;
④肝脾肿人,严重者出现黄疽、皮下瘀斑等;
⑤出现SIRS或MODS。
革兰阴性杆菌引起的脓毒症较严重,出现三低现象:
低温、低白细胞、低血压。
实验室检查:
①白细胞计数明显增加或降低,出现核左移、幼稚型增多,出现中毒颗粒;
②酸中毒、水和电解质紊乱,肝肾功能障碍:
③血培养发现细菌:
寒战发热时易发现。
①处理局部感染灶:
脓肿引流、消除坏死组织并注意处理潜在的感染途径②抗菌药物控制感染③支持治疗:
纠正低蛋白血症、治疗糖尿病④对症治疗:
维持水、电解质和酸碱平衡、降温、镇静。
【破伤风】
①前驱症状:
乏力、头昏、头痛、咀嚼无力、张口不便、反射亢进、局部疼痛及肌肉牵拉感等;
②发作期典型症状:
阵发性痉挛,咀嚼肌最先受累,其次为而部表情肌、颈、背、腹、四肢肌,最后为膈肌;
出现张口困难,牙关紧闭,苦笑面容,头后仰,不能作点头动作,角弓反张,双下肢伸直,前臂屈曲,膈肌受影响后出现呼吸困难、窒息。
常死于窒息、肺不张、肺炎、心力衰竭等并发症。
①消除毒素来源:
处理伤口;
②中和游离毒素:
破伤风抗毒索5万U静脉或肌注,肌注做伤风免痰球蛋白3000-6000U,一般只用一针;
③解除和控制痉挛:
隔离病室,避免光声,镇静剂;
④预防和治疗并发症:
使用抗生素,补充营养,高压氧等。
【简述革兰染色阴性杆菌脓毒症的临床特点】
革兰染色阴性杆菌脓毒症的临床特点:
①常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌所引起,多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染等。
②多以突发寒战为初发症状,呈间歇性发热,严重时体温不升或低于正常。
③病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿。
④休克发生早,持续时间长⑤有时白细胞计数增加不明显或反而减少;
⑥多无转移性脓肿。
【试述气性坏疽的临床特点及治疗原则】
临床特点:
①此症通常在伤后1-4天发生,初起病人感伤处沉重或包扎过紧。
②病情迅速发展,伤口剧裂疼痛,且呈进行性加重,用药无效。
③伤口软组织肿胀,进行性加重。
④软组织迅速出现坏死,伤口周围皮肤发亮、苍白,皮肤表面可出现如大理石样斑纹。
⑤伤口处有大量浆液性或浆液血性渗出物,有恶臭,伤口中有气泡冒出。
⑥伤口周围可触及捻发音。
⑦患者大量出汗,皮肤苍白,脉搏细速,体温逐步上升,提示有脓毒症的出现。
⑧患者表情淡漠、神志恍惚、烦躁不安,最后出现多器官功能障碍不全综合征(MODS)。
⑨实验室检查贫血,伤口分泌物涂片染色可发现革兰染色阳性粗大杆菌,X线检查常显示软组织间有积气。
①急症彻底清创,包括清除失活、缺血的组织、去除异物等,对深而不规则的伤口应充分敞开引流;
②应用抗生素:
首选青霉素类,但剂量要大;
③高压氧治疗:
提高组织间含氧量造成不适合细菌生长的环境;
④全身支持疗法,包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等。
创伤
疼痛,肿胀,功能障碍。
全身表现:
体温,尿量,体重,精神乏力嗜睡。
【创伤急救的目的、原则及注意事项】
目的:
修复损伤的组织器官和恢复生理功能,首要的原则是抢救生命。
也就是说,在处理复杂的伤情时,应优先处理危及生命和其他紧急问题。
①抢救生命;
②尽力防止并发症的发生;
③修复创伤部位的解剖结构,尽力保存未失活的组织。
注意:
①抢救积极,工作有序;
②遇大批伤员时,组织人力协作,且不可忽视沉默的伤员,因为他们伤情可能更为严重;
③防止抢救中再次损伤;
④防止医源性损害,如输液过快过多引起肺水肿等。
【创伤并发症】
①感染;
②休克;
③脂肪栓塞综合征;
④应激性溃疡;
⑤凝血功能障碍;
⑥器官功能障碍。
【创伤反应的枢纽】
下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴。
【创伤全身反应的意义】
①维持生命所必须的有效循环;
②提供能量;
③提供修复必须的材料。
【急救原则】
消除隐患,清点伤员,初期评估(A气道情况,B呼吸情况,C循环情况,D神经系统障碍情况,E充分暴露),及时求援,妥善运送。
【急救技术】
复苏、通气、止血、包扎、固定、后送。
【急救VIPC程序】
维持换气,支持心泵,改善循环,控制出血。
【闭台性创伤治疗】
①物理治疗,伤后早期局部冷敷,12小时后改用热敷或红外线治疗;
②局部制动;
③口服活血化淤类药物如云南白药;
④如有血肿形成,局部加压包扎;
⑤检查有无继发性损伤。
【开放性刨伤处理】
①清洁伤口:
可直接缝合;
②污染伤口:
可行消刨术后直接缝合或延期缝合;
③感染伤口:
先引流,伤口清洁后再直接缝合或延期缝合。
【不利于创伤修复的因素】
凡有创伤性炎症,破坏或抑制细胞增生和基质沉积的因素,都将阻碍创伤修复使伤口不能及时愈合。
①感染:
是破坏组织修复的最常见原因;
②异物存留或失差组织过多;
③血流循环障碍;
④局部制动不够;
⑤全身因素:
营养不良,免疫功能底下等。
【创伤应激时的葡萄糖代谢发生的变化】
创伤应激时体内糖代谢变化总的结果是血糖升高而葡萄糖利用下降。
应激时儿茶芬胺水平升高,一方面抑制胰岛素的分泌及刺激胰高糖素的分泌,使血糖升高;
同时体内其它促分解代谢激素如糖皮质激素等分泌增多,使糖原分解与糖异生增加,更加促血糖的升高。
另一方面,循环中儿茶芬胺还直接抑制胰岛素受体,从而抑制了周围组织对葡萄糖的利用。
上述因素作用导致胰岛素阻抗现象及葡萄糖耐量下降。
烧伤
【伤情判断】
最基本的要求是烧伤画积和深度,还应兼顾呼吸道损伤的程度。
【烧伤面积估算】
①中国九分法;
头9%,上肢18%,躯干27%,下肢55%。
②手掌法:
【烧伤严重程度分度】
①轻度:
Ⅱ度<
10%:
②中度:
Ⅱ度11%-30%,或Ⅲ度<
10%;
③重度:
烧伤总面积31%-50%,或Ⅲ度11%-20%,或出现休克、呼吸道烧伤、复合伤;
④特重度:
烧伤总面积>
50%,或Ⅲ度>
20%,或出现较重的吸入性损伤、复合伤。
【吸入性损伤】
诊断:
燃烧现场相对密闭;
口咽部红肿水泡,鼻毛烧焦,声嘶;
呼吸道刺激,咳出炭末痰,呼吸困难,喘鸣。
伤及口、鼻、咽部;
喉、气