死亡病例讨论记录示例Word格式.doc

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讨论意见：

高XX住院医师（报告病历）：

患者女性，67岁，退休工人，因意识不清、呕吐20小时于2010-03-05,16:

00入院。

患者于2010-03-04,21:

00无明显诱因地突发头痛，呈撕裂样，即之意识不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。

近2年测血压偏高（具体数字不详），未进行治疗。

入院时查体：

T37.2℃，P80次/分，R20次/分，BP200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。

皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。

头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。

双肺（-），心率80次/分，律齐，心音有力，A2>

P2，未闻及杂音。

腹部无异常发现。

脊柱四肢无畸形。

神经系统查体：

眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。

颅神经（-），四肢肌力、肌张力减弱，有不自主运动。

肱二头、肱三头肌及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性、克氏征阴性，颈部抵抗。

颅脑CT示四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中。

入院诊断：

蛛网膜下腔出血（SAH）。

给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清，但仍头痛，血压降至正常范围。

其家人不愿行血管造影和腰穿检查。

2010-03-1214.00咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐，随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射存在，颈硬，考虑为蛛网膜下腔再次出血，即给予止血芳酸、尼莫地平，甘露醇、速尿等治疗，病情无改善。

2010-03-1510:

00出现间歇性呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失，双侧瞳孔扩大固定，立即给予呼吸兴奋剂、阿托品1mg、肾上腺素1mg、利多卡因50mg静推，胸外心脏按压，抢救1小时，心电图呈直线，于10：

30临床死亡。

（以上病历报告内容记录可省略）。

张XX主治医师：

本例患者为67岁老年女性，因意识不清、呕吐20小时收入院。

入院时患者轻度昏迷，颈部抵抗感，双眼裂等大，瞳孔圆形，3mm，双侧等大，光反射存在，眼底镜检查未见有玻璃体下出血。

双侧肢体有不自主活动，巴氏征未引出。

脑CT显示鞍上池、纵裂池、环池、外侧裂高密度铸型。

蛛网膜下腔出血诊断明确，且出血量大临床表现较重。

入院后经治疗病情好转，意识转清，但仍有头痛，建议其进一步多DSA或MRA，以明确原发的病变及部位，但其家属不同意。

以后病情又有波动，病程中给予了积极、正确的治疗。

李XX副主任医师：

临床上蛛网膜下腔出血可分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性和继发性两种。

一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病得15%左右，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，还可见于脑底异常血管网症（烟雾病）及各种感染引起的动脉炎。

肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症等。

动脉瘤虽多有先天性因素，但通常在青年时才发展，50%的患者出现症状在40岁以后。

各个年龄组均可发病，但以40~70岁为多。

发病突然，最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心呕吐，可有不同程度的意识障碍。

眼底检查25%可见玻璃体膜下片状出血，这种出血在发病1个小时内即可出现，是诊断SAH相当有力的证据。

此患者为高龄患者，病前有高血压史；

发病急，有剧烈头痛、恶心呕吐和意识障碍，结合影像学检查，蛛网膜下腔出血诊断成立。

因患者家属不同意多进一步的检查，故原发的病因不能确定。

患者经正确积极的治疗后，病情好转稳定，但咳嗽后又突发剧烈头痛，呕吐，意识障碍，考虑为原出血部位再出血的可能性大，也是致死的原因。

王XX主任医师：

同意以上各种医师的发言。

本例有以下特点：

1.老年女性

2.有“高血压”病史，既往无头痛病史；

3.急性起病，意识障碍是主要表现之一；

4.意识清醒后以头痛为主，无肢体瘫痪等局灶体征；

5.病程中再次突然加重。

结合脑CT异常，蛛网膜下腔出血诊断成立。

由于头痛之外的体征不明显且有血压过高，也不在本病的好发病年龄段，易于误诊。

进一步的血管病变性质及确切定位要依靠血管造影以DSA较好，MRA易于实行，也是常采用的检查。

就本例而言，以基底部动脉环附近的动脉瘤破裂可能性较大。

再出血增加了治疗的难度。

SAH的治疗原则是制止继续出血，防治继发性血管痉挛，尽早去除出血的原因和防止复发。

蛛网膜下腔出血的预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。

颅内动脉瘤出血急性期病死率约为30%，存活率1/3复发，其中60%复发在发病2周内，第一次出血存活时间愈长，复发几率愈小。

第二次出血病死率为30%~60%，第三次几乎100%死亡。

外科手术是根除动脉瘤避免再次出血的治疗办法，但在手术时机的选择上目前仍有争议。

一般主张在身体情况允许下应争取早期手术治疗。

有人认为，发病10~14日后手术，血管痉挛和伴发脑梗死较少。

脑血管造影显示有血管痉挛者也不应立即手术。

总之，积极的治疗应包括神经内外科医师的密切合作，因人而异地制定个体化治疗方案。

此患者诊断明确，治疗充分，无处理不当。

治疗过程中已多次向患者家属告之本病的治疗方法和预后，其家属对诊治无异议。

死亡诊断：

蛛网膜下腔出血，死亡原因：

中枢性呼吸循环衰竭。

王XX/高XX