医疗质量及标准医院护理质量考核标准文本1Word格式.docx

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运用约束带患者，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤破损。

各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定

8.饮食护理：

知道患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环境清洁；

送饭到床头，落实餐前洗手及清洗餐具；

为需要鼻饲的患者落实鼻饲护理，观察胃肠道反应

9.排泄护理：

写出卧床患者床上使用便器；

失禁患者遵医嘱采取相应措施；

留置导尿患者，保持会阴部皮肤清洁；

尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观察尿液的颜色、性质及量，并做好记录

10.对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的病人下床、入厕等活动

11.根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班

12.输液卡签字规范。

输液滴数与实际相符；

输液瓶上的标签规范；

PICC、CVC、留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范；

无输液外渗、输液管中无气泡

13.定时巡视病人，主动观察病人的病情，及时更换液体、拔针

14.根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准备要求、健康教育行为训练及心里护理等

危重病人护理质量考核标准

1．告病重、病危或特护病人24小时内制订护理计划；

要求护理措施完整、准确；

护理计划按照医嘱及病情变化及时修改；

护理记录规范

2．床铺整洁、干燥、平整、无杂物；

床头柜清洁、整齐；

床下无杂物、物品规范放置

3.落实病人“三短九洁”，做好口腔护理，尿道口等护理

4.卧位舒适、安全，有安全防范措施；

进行压疮风险及跟踪评估，并做好上报工作；

落实压疮防治措施；

带入、难免、院内发生压疮及时上报护理部；

保持肢体功能位置，预防垂足发生

5.保持持续吸氧通畅、有效，输氧卡记录完整规范，导管、湿化水、湿化瓶定期更换

6.各种引流管、导管位置正确、妥善固定、通畅，定时更换；

按时记录出入液量

7.膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，挂有醒目的标识

8.鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日更换；

操作规范；

家属和护工不得进行吸痰、鼻饲操作

9.病人T≥37.5℃每日测量体温4次；

T≥39.5℃每日测量6次；

有降温处理措施，并有复测记录

10.保持监护、吸引、吸氧、呼机机等抢救仪器的有效性；

按要求落实消毒与灭菌工作

11.责任护士掌握分管病人的病情、饮食、心理、治疗及特殊检查结果和阳性体征等；

严密观察病情变化

护理文件书写质量考核标准

体温单书写质量考核标准

1.姓名、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整

2.绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写时用碳素墨水或蓝黑墨水

3.在40~42℃之间的相应栏内填写：

入院、手术、分娩。

转科、出院、死亡的时间

4.在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量

5.当天6PM以后的病人可不填大便次数

6.体温在40~42℃之间时，入院时间前移一格

7.新入院、手术后、体温≥37.5℃，三天内每天记录4次体温

8.正常体温每天绘制一次

9.体温≥39℃，4小时记录一次体温

10.物理降温、脉搏短绌按要求记录

医嘱单书写质量考核标准

1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整

2.重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线，皮试结果按要求书写，医嘱作废时按要求书写

3.字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改，签名正规

4.护士不得开医嘱及更改医嘱；

无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名

住院患者首次评估单

1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整、签名正规

2.各“□”填写准确，首次评估记录在4小时内完成。

资料收集属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改

3.所有病历均有住院患者首次护理评估单

护理记录单

1.正确选择记录单：

⑴告病重、病危者；

⑵病情发生变化，需要监护者；

⑶需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者

2.规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字、字迹清晰，应用医学术语。

采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规，按要求改错，签时间和签名

3.各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情要求正确填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义

4.抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记

5.根据医嘱、疾病护理常规记病情进行记录，记录及时、客观、准确，与病情相符，体现疾病专科特点

6.每班每位护士书写时间不得＞30分钟

手术清点记录

1．楣栏填写完整，所有的管道都要记录，包括尿管，不得空格

2．术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确、完整

3．术前、术中、术后的器械，敷料清点数目填写准确、完整

4．术中护理情况填写真实、完整

5．字迹清晰、签名正规

护理安全管理

1．严格执行护理不良事件登记、报告制度

2．建立网上报告系统，鼓励护士网上报告护理安全隐患、护理不良事件

3．各科室应建立护理不良事件登记本，每周有登记、有讨论分析，处理意见及防范措施

4．认真执行“三查七对”制度，对患者实行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带”、每日插队医嘱并有记录

5．处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行

6．准确执行医嘱，保证临床用药安全

7．严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误

8．各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序，有重点护理环节的管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等）。

有跌倒、坠床等以外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施

9．急救车用物齐全、性能良好；

急救药物应在消毒灭菌有效期内。

急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；

用后及时补充并上锁管理

10．急救器材：

如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用状态，急救物品完好率100%

11．常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放；

有效期管理，外形相似的药品分开放置，每月清理并有记录

12．口服药原始包装保存：

无“三无”（无生产日期、生产厂家、保质期）药品；

冰箱内无过期药品、物品

13．特殊药物：

如注射用胰岛素置于冰箱保存，注明开始使用日期、时间并签名，使用期限按说明书要求

14．其他药按规范放置

15．外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放，不得混放；

标签醒目；

无过期、变质药品；

原装容器储存，容器一次性使用

16．药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向病人宣教注意事项

17．麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等，应定量存放，标识醒目，专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交接并签名；

10%氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目

18．学生、进修生实习期间，应在注册护士的指导下进行工作，严格执行《护士条例》相关规定

病区管理质量考核标准

1.保持病区安静、整洁、温馨，走廊宽敞明亮，无障碍物；

窗帘整洁美观；

病床之间有遮隔设施；

无积尘、无蜘蛛网、无痰迹、无异味，摇床柄放置规范

2.办公室内用具低昂点放置，无非办公用品冰箱定期清理，无私人物品

3.配餐间清洁、整齐、安全、无私人物品；

休息室整洁、舒适；

库房整洁、安全

4.微波炉定位放置，有安全警示，专人管理；

病区内禁止吸烟；

禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等

5.各项护理标识齐全、醒目（含床头卡，一览牌上的危、重标识），责任护士包干门栏标识（禁食、记录出入液量、隔离、药物过敏）

6.有陪伴管理措施；

专人管理健康教育沟通会工作，经常征求病人及家属意见，有记录和反馈；

按病情需要根据医嘱留陪，陪伴和家属不得睡病床

7.健康教育宣传栏结合季节与专科特点，定期更换，并有记录；

根据专科特点开展多种形式的健康教育

8.每日打印服药单、治疗单、注射单、饮食单等有查对者及执行者签名，并按日期顺序保存

9.护士交接班记录重点突出，记录完整、签名清楚

10.按规定每天查对医嘱、治疗、给药执行情况，及时记录并签名

11.护理业务学习及护理查房每月一次，交替进行并有记录

12.病房财产每半年清点一次，被服每季清点一次，日常使用财产每班清点均有记录

13.有护理不良事件登记本，是、发生缺陷及时记录；

每周有讨论、分析，每月有总结、改进措施

14.保持安全消防通道畅通，通道、管道井、配电房内无杂物堆放；

应急箱处于备用状态

消毒隔离质量考核标准

1.病床用一次性扫床巾扫床，床头柜一柜一巾（每天擦拭一次），用后放入消毒液中浸泡→清洗→拧干备用

2.终末处理及时;

出院、转科病人病床单元用500mg/L含氯消毒液擦拭；

死亡及传染病病人病床单元用2000mg/L含氯消毒液擦拭

3.换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作药严格执行无菌操作规程

4.实行一人一针一管一带一消毒；

每操作一人后应用快速手消毒剂消毒手

5.无菌包应小于30cm×

30cm×

50cm；

内放化学指示卡，外贴3M胶带，标明灭菌日期、有效期、锅次、责任者、物品名称；

按有效期顺序专柜保存；

物品符合消毒，灭菌要求

6.凡病人用过的湿化瓶每日更换，按照要求消毒，备用于清洁盘中

7.电动吸引器使用后及时按照要求消毒；

备用情况下每周消毒一次，瓶外标明消毒日期及责任者

8.体温表用后及时用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，每天更换消毒液一次每周大消毒一次

9.可重复使用的呼吸机、麻醉机、雾化器的管道须灭菌或高水平消毒；

每病人使用之间更换

10.血压表袖带、氧气枕、平车、轮椅无污迹，各类监护仪器、病历夹定期擦拭

11.生活垃圾与感染垃圾分别存放及处理，严格执行医疗废物交接制度，认真填写交接本

12.医务人员掌握职业暴露后报告、处理程序，严格执行标准预防

13.病房内换下的被服必须丢入污衣袋内，不得在病区、走廊清点

14.一次性物品不得重复使用；

使用后的一次性利器入利器盒，放至3/4更换利器盒外记录使用科室及日期

治疗室/换药室/检查室

1．严格区分清洁区、污染区

2．每日用消毒液擦拭治疗台、拖地两次，并有专用抹布，拖把有标识

3．每天用紫外线照射消毒＞30min/次，紫外线灯管定期用酒精棉球擦拭

4．无菌溶液开启有日期、时间（不得超过24小时）；

抽出的药液置入无菌盘不得超过4小时

5．无菌钳、镊定期消毒，干燥保存有效期4~8小时

6．物品摆放规范

专科护理质量考核标准

引流管类护理质量考核标准

包含脑室引流、胸腔引流、心包引流、T管、PTCD引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流

1.护士着装规范，戴口罩及手套；

熟悉病人病情；

向病人或家属解释置管的目的、时间、意义、以便取得配合

2.认真执行无菌操作原则，普通引流装置每日更换一次，抗返流装置每周更换一次

3.同一病人多根管道应分别标有明显标识（管道名称、置管日期、责任人）

4.认真落实各项引流护理常规，根据病情需要及医嘱定时夹闭、开放引流管

5.注意观察管口周围皮肤及敷料情况，保持干燥无污染

6.引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落；

高度适宜，压力适当，流速正常，严密观察引流液的颜色、性状、量、液面有无波动；

每班至少记录一次

7.主动巡视病人，落实生命体征的监测及相关症状体征的观察，发现异常及时通知医生

8.在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脱管及发生意外

9.加强识别及预防并发症；

观察有无皮下气肿瘘、腹痛、黄疸、感染、出血等。

及时发现通知医生并配合处理

10.落实病人的基础护理，保持皮肤、衣裤及床铺清洁干燥，根据病情需要给予口腔护理每日1~2次

11.做好健康教育：

告知病人或家属各类置管的目的、注意事项、休息、活动、饮食、功能锻炼、意外情况处理方法等相关知识

12.做好心理护理，及时了解病人的心理活动，鼓励病人积极配合治疗和护理

13.严格掌握拔管指征，根据医嘱拔管

14.拔管后做好相关病情观察及护理记录

静脉置管护理质量考核标准

含静脉留置针、PICC、CVC、VPA、动静脉造瘘

1.护士着装规范，戴口罩、手套；

熟悉病人的病情

2.向病人或家属解释操作目的及方法，消除紧张和恐惧心理，按要求签订知情同意书及填报置管申请单

3.严密观察导管外露长度，导管有无回血、滑脱，穿刺部位有无红肿，脓性分泌物及疼痛，输液有无外渗，缝线及贴膜是否脱落等，PICC导管置入后须经X线定位后方可输液

4.操作时动作轻柔，病人体位适宜，确保病人舒适安全，行PICC者避免置管肢体过度活动；

行颈内静脉或锁骨下静脉置管者避免头部过度扭转，以免将导管滑脱，洗澡或洗头时应避免浸湿敷贴

5.严格遵守无菌操作规程，预防感染。

保持穿刺部位干燥、清洁，穿刺部位及周围皮肤应每次用75%酒精及1%碘伏消毒，并盖以无菌敷料

6.定期维护:

中心静脉导管置管后24小时更换敷料，以后可隔日更换敷料1次；

专用贴膜可延长至7天更换1次，但若出现潮湿、松动、污染应及时更换；

各种导管均注明穿刺日期、维护日期和责任人

7.妥善固定，保持导管通畅，预防感染、空气进入管道及堵管等并发症，连续输液时每日更换输液器1次，三通接头每日更换一次，肝素帽至少每周更换1次

8.掌握各类导管留置时间、拔管指征、正确的拔管方法

9.每日严密观察置管病人生命体征，怀疑导管相关感染时应考虑拔除导管，按要求留取导管尖端5cm送培养和血培养

10.留置针保留时间原则上补超过96小时

11.加强心理护理，做好健康宣教，告知病人及家属留置导管的目的、导管留置期间的注意事项、维护时间等相关知识和要求

12.及时、准确记录置管护理时间、部位、导管置入长度、导管是否通畅、穿刺点皮肤情况以及责任者

气道管理护理质量考核标准

含气管插管、气管切开、内套管更换、面罩给氧、雾化吸入

1.护士着装规范，戴口罩及手套，熟悉病人的病情治疗目的及相关知识，严格执行无菌操作

2.密切观察病人病情、面色、呼吸、心率、血氧饱和度的变化，病人如有呼吸困难，皮下或纵隔气肿套管内及切口部有活动性出血等，应及时通知医生并配合处理，及时记录

3.各类导管妥善固定、牢固无松脱，气管插管病人每日更滑固定胶布、保持清洁、防止意外脱管；

气管套管系带打死结，松紧以一指为宜，随时调整

4.防止意外拔管

5.神志清楚者加强沟通

6.神志不清者双手予以保护性约束

7.保证各类导管及呼吸道通畅，导管连接紧密，无扭曲及漏气，协助病人翻身叩背，有效湿化，及时吸痰，知道清醒病人有效咳嗽

8.观察并记录分泌物的颜色、量及粘稠度；

使用呼吸机者，床旁备简易呼吸器

9.吸痰病人床旁按要求备治疗盘，气管切开及气管插管病人Q4h更换，经口鼻吸痰病人Qd更换；

各种标志清晰；

使用中吸引装置功能完好

10.面罩吸氧者应每日更换吸氧导管、面罩及湿化瓶，根据医嘱严格调节氧流量，保证病人有效吸氧，注意用氧安全，应备有“四防‘标志，并做好相关宣教

11.一次性物品必须一次性使用

12.气管切开每日2次气管切口护理：

用生理盐水或0.5%活力碘消毒切口、管口覆盖2~4层生理盐水纱布

13.金属气管套管，更换其内套管每日3~4次；

长期气管切开者，遵医嘱定期更换气管套管（一次性导管每周更换1次，金属导管每月更换一次）

14.落实基础护理，根据病情需要每日行口腔护理1~2次，保持口腔清洁；

保持皮肤清洁干燥，定时更换体位，防止压疮发生

15.经氧气雾化吸入者，应指导病人正确使用雾化器；

调节氧流量为5~10L/min，保证吸气口喷出均匀雾状药液；

观察、记录治疗效果及反应

各种仪器操作护理质量考核标准

含多功能监护仪、输液泵、注射微量泵、呼吸机

1.保持各种仪器的性能完好，处于备用状态并有标识；

定期检测、清洁、消毒，有使用及消毒记录

2.根据医嘱及病情需要使用各类仪器并正确设置各参数；

护士了解使用仪器的目的、操作方法及常见故障的排除

各类仪器的连接与使用

1.病人取合适的体位，避免各种导管、导线压在病人身体下，有预防并发症的措施

2.正确连接各仪器装置，部位正确，连接规范

3.使用过程中要注意保暖

动态观察仪器的使用状态

--多功能监护仪

1.根据病人的年龄和体型选择合适的袖带，避免长时间或在有输液和插有导管一侧的肢体上测量血压

2.测量血氧饱和度时，经常更换部位，防止损伤皮肤，避免在涂有指甲油的手指上或灰指甲上测量

3.监护仪使用过程中，应放置导线脱落

--呼吸机

1.观察呼吸机运转情况及参数，各参数应动态调整并记录，发现异常及时报告、处理

2.密切观察病人紫绀、呼吸困难、生命体征、血氧饱和度等病情变化，每班至少记录1次，发现异常及时分析处理

3．保持呼吸通道通畅，正确执行气道湿化，及时有效吸痰，吸引器、连接管每日更换消毒

4.做好病人口鼻腔护理，皮肤护理及气道护理，保持清洁

5.严防意外事故及并发症的发生，如脱管、套管脱落、痰痂、血痂、等异物造成窒息

6.呼吸机管道及湿化器每周更换1次，及时倾倒积水器及螺纹管内的积水，螺纹管及固定带保持清洁，有污染及时更换

--输液泵/微量注射泵

1.用药前了解病人心、肺、肝、肾功能等全身情况，熟悉药物的性能、剂量、用途、不良反应等

2.输液泵或微量注射泵妥善放置，管道内无气泡，根据医嘱正确设置其速率

3.使用微量注射泵时应标明药物名称、浓度、速率、配药时间、配药者

4.经常观察输液泵，微量注射泵的工作状态、速率，应与记录相符；

观察药物疗效以及药物有无外渗

严格落实消毒隔离制度

严防交叉感染

1.多功能监护仪超过72小时或必要时应更换电极片位置

2.呼吸机

各类呼吸机的空气过滤膜保持清洁，更换的空气过滤膜清洗晾干备用，呼吸机延长管、温湿交换器（人工鼻、呼吸过滤器）应24小时更换1次

3.输液泵、微量注射泵每日更换微量泵延长管、注射器、输液器等

1.严密观察病人的病情变化，并做好记录

2.仪器出现故障时及时排除，防止意外事件的发生

3.做好健康教育，告知病人或家属使用各类仪器的目的及注意事项，了解病人的心理活动，做好心理护理

护士行为规范考核标准

仪表着装规范

1.护士仪表端庄，淡妆上岗

2.按季节按专科要求着装，整洁规范。

工作服的领口、袖口、裤脚口不能暴露个人着装

3.鞋面清洁，穿肤色或白色袜子

4.短发补超过第七颈椎，长发用发网挽髻，不戴戒指及耳环

5.佩戴胸牌上岗

语言规范

1.工作时使用普通话，语言文明，严格落实首问负责制

2.服务用语规范，“八声服务“：

患者入院有问候声，巡视病人有亲切称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有致歉声，配合操作有致谢声，节日有祝贺声

3.规范接听电话：

有问好，注意倾听、回答问题时声音清脆洪亮，电话结束时有致谢和道别声

4.微笑服务，对病人及家属用尊称

5.对病人及家属需求主动迅速反应

行为规范

1.护士进入病房前应做到敲门入室，主动问候病人

2.各项护理技术操作符合规范要求

3.侵入性操作严格执行知情同意

4.上班时不聊天、不打闹嬉笑、不接听私人电话

5.上班不干私活，不看非专业书籍，不围坐办公室，不在工作场所进餐

重点科室考核标准

急诊科、手术室血透中心

ICU、CCU、产房消毒供应中心

新生儿病房

重点科室质量考核标准

1.急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、血透中心、供应室等重点科室布局合理，环境清洁，工作流程优化

2.重点科室制度健全，职责明确

3.医疗物品符合医院感染管理规范，医务人员严格执行手卫生及无菌技术操作规程

4.有特殊、重点科室护理岗位人员准入标准

5.急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、血透中心等必备的急救仪器设备完好率达到100%

6.急诊科、ICU护士熟练掌握急救仪器、设备的使用及简单故障的排除

7.新生儿病室医护人员在进行诊疗、护理过程中应严格执行查对制度，实施预防和控制感染措施，确保医疗安全。

新生儿病室使用的器械，器具及物品应当符合国家有关规定

8.透析中心无菌物品bi须一人一用一灭菌；

病人透析器专人专用，透析管一次性使用；

透析治疗室和透析准备间每日进行空气消毒，每月做空气培养1次，空气培养细菌计数＜500cfu/m3；

每月做反渗水细菌培养1次，要求细菌计数＜200cfu/ml；

每3个月检测内毒素1次，要求内毒素＜2EU/ML；

根据软水的使用量定期再生

9.手术室建立围手术期患者规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，大、中型手术术前有访视，术后有回访记录，做好手术患者安全核查

10.供应室采取集中管理的方式，物品实行下收下送，为临床提供24小时保障服务

11.加强与相关科室、职能部门的沟通协调，定期征求意见，促进质量持续改进