消渴足病中医诊疗方案文档格式.doc

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亦可以做动脉造影，提示动脉阻塞部位。

2、临床诊断

2.1临床分型

2.1.1湿性坏疽多由于肢端动脉和静脉血流同时受阻、周围神经病变而致微循环障碍、皮肤创伤、感染而致病，病变多在足底胼胝区、跖骨头或足跟处。

病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。

局部皮肤充血、肿胀、疼痛，严重时伴全身症状、体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。

2.1.2干性坏疽下肢中小动脉粥样硬化，肢端小动脉硬化，管腔狭窄，血栓形成，闭塞，但静脉血流未受阻。

局部表现：

足部皮肤苍白，发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干、变小。

2.1.3混合性坏疽

同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽，病情较重。

2.2糖尿病足的临床分级：

O级：

皮肤无开放性病灶。

Ⅰ级：

肢端皮肤有开放性病灶。

Ⅱ级：

感染病灶已侵犯深部肌肉组织。

Ⅲ级：

肌腱韧带组织破坏。

Ⅳ级：

严重感染已造成骨质破坏。

Ⅴ级：

足的大部或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。

上述分级中O级、Ⅰ级归于中医糖尿病足的早期，Ⅱ、Ⅲ级归于中期，Ⅳ、Ⅴ期归于晚期。

3、辨证论治

早期：

1.气阴两虚、络脉不和型

主证：

手足麻木，感觉迟钝，局部皮肤色暗，或见有皮肤溃口，肉芽色泽暗淡；

神疲乏力，少气懒言，五心烦热；

舌淡暗，脉细或继数。

治法：

益气养血，活血通络

方药：

生黄芪15g生地黄15g麦冬10g党参10g

牡丹皮15g赤芍10g桃仁10g丹参10g

地龙10g。

2.阳虚血瘀型

四肢发凉，肿胀喜暖，间歇性跛行，足背颜色苍白，足趾皮色紫暗，趺阳脉搏动减弱或消失；

畏寒乏力，夜尿频多，大便溏泻；

舌淡胖，边有齿痕、瘀斑，舌底静脉曲张，苔薄白，脉沉细。

温经通阳，活血化瘀

桂枝6g细辛3g制川乌6g制草乌6g

当归15g赤芍10g丹参15g木瓜10g

山药15g.

3.热毒炽盛型

主证：

局部皮肤灼热、疼痛、发热、咽干、舌红、苔黄腻，脉滑数。

清热解毒消肿

金银花15g连翘15g蒲公英15g防风10g

乳香10g没药10g玄参15g当归15g。

中期：

1.气血亏虚，湿毒内蕴型

患肢疼痛明显，局部红肿，间歇性跛行，或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，趺阳脉搏动减弱或消失；

神疲乏力，气短懒言，口渴欲饮；

舌淡胖，苔薄白，脉细无力。

益气养血，清化湿毒

当归补血汤加减。

生黄芪20g当归15g党参15g土茯苓30g

土贝母10g黄柏10g生薏苡仁10g天花粉15g

皂角刺10g。

2.热毒炽盛、胃肠结热型

患肢皮肤色泽暗红，灼热伴有肿胀疼痛，趺阳脉搏动消失，足端紫红，皮肤起水泡，重者足趾发黑溃烂，脓液黄稠，甚则溃烂；

发热、口渴、便秘、尿黄浊；

舌红或绛，苔黄厚或黄腻，脉滑数或弦数。

清热解毒、通腑泄热

四妙勇安汤加减。

金银花30g玄参15g白芷10g黄柏10g

生大黄10g枳实10g知母15g蒲公英30g

败酱草30g。

3.阳气亏虚、脉络闭阻型

皮肤溃口淡白，肉芽色淡暗，或足趾干黑，趺阳脉搏动减弱或消失；

畏寒肢冷，夜尿频多；

舌淡暗，苔薄白或白腻，脉沉细。

温通阳气、化瘀通脉

制附片6g鹿角片3g川牛膝15g川乌6g

细辛3g丹参15g地龙15g穿山甲10g

晚期：

1.肝肾阴虚、痰瘀互阻型

病变已伤及骨质、筋脉，溃口色暗，肉色暗红，久不收口；

腰膝酸痛，双目干涩，耳鸣耳聋，五心烦热，肌肤甲错；

口唇舌暗或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。

治法：

调补肝肾、活血化瘀祛痰

方药：

六味地黄丸加减。

熟地黄20g怀山药15g山茱萸10g土茯苓30g

生薏苡仁10g土贝母10g水蛭粉3g三七粉3g。

2.脾肾阳虚、经脉不通型

局部病变伤及骨质、筋脉，下肢发凉，皮温下降，溃口色暗，久不收口，趺阳脉搏动减弱或消失；

腰膝酸软，畏寒肢冷，耳鸣，耳聋，肌瘦乏力，肌肤甲错；

舌淡暗，脉沉细涩。

调补脾肾、活血通脉

右归丸。

杜仲10g菟丝子15g枸杞子10g狗脊10g

川续断15g制附子6g白芷10g木瓜15g

血竭粉5g穿山甲10g。

3.气血阴阳俱虚、痰瘀湿毒互阻型

局部皮色暗淡，久不收口；

神疲乏力，面色苍黄，四末不温，不耐寒热，消瘦乏力，或五心烦热，肌肤甲错；

舌暗淡有瘀点或瘀斑，苔白腻或黄腻，脉沉细无力。

补益气血阴阳，化痰祛瘀，解毒祛湿。

生黄芪30g当归15g熟地20g鹿角胶10g

山萸肉10g狗脊10g川断10g制附片6g

地龙15g穿山甲10g水蛭粉3g虻虫3g。

4、中医特色疗法

4.1中药足浴：

具有活血通络、散寒除湿，改善局部血液循环的作用。

对于所有糖尿病病人，均使用这一中医特色疗法，改善末梢循环，防治糖尿病足的发生，使活化瘀的作用贯穿于糖尿病治疗的始终。

组方：

黄柏30g金银花30g桂枝10g鸡血藤30g

当归20g威灵仙20g

煎法；

外用药加水3000毫升煎30分钟，取汤36度泡足，每天1次，每次20分钟。

4.2针灸疗法：

可根据病情选择体针、耳针等。

阴虚热盛证：

鱼际、太渊、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金津、承浆。

气阴两虚证：

内庭、三阴交、脾俞、胃俞、中脘、足三里

阴阳两虚证：

太溪、太冲、肝俞、脾俞、肾俞、足三里穴位注射

5、辨证选择静脉滴注中药注射液

如丹参注射液、黄芪注射液，丹红注射液、苦碟子注射液、盐酸川芎嗪注射液等。

6、基础治疗

6.1降糖治疗：

根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。

配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。

6.2并发症治疗：

7、非药物疗法

7.1膳食与药膳调配：

做到个体化，达到膳食平衡。

尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。

原则：

“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充’’应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。

谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。

五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。

食应有节：

一日三餐应做到定时定量，合理安排。

主食量分配：

早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35%、或全日主食分为5等份，早餐为1/5，中餐和晚餐各2/5。

并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。

戒烟限酒：

烟可促进患者大血管病变的发生加重。

酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。

可限量1-2份标准量／日（每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含l0g酒精）。

限盐：

每天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。

7.2气功疗法：

可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。

7.3加强足部护理：

冬天注意保暖，避免使用热水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染；

经常按摩足部；

每天进行适度运动，如散步、起坐等，以促进血液循环。

选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋；

袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。

预防外伤：

指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路，以防扎伤；

足部有疾患，应及时治疗。

8、疗效评定

8.1治愈

①空腹血糖、餐后2小时血糖、血压均控制在正常范围；

②体重向标准方向发展，并在标准体重上下20%以内；

③临床症状消失；

④0期病人皮肤颜色恢复正常：

Ⅰ期以上病人疮面完全愈合。

8.2显效

①空腹血糖＜7.22mmol/L,餐后2小时血糖≤10.08mmol/L,血脂TC＜5.96mmol/L,TG＜1.47mmol/L；

②体重向标准方向发展，疗程内体重趋向标准体重＞2Kg（偏瘦者，体重增加＞2Kg，偏胖者，体重减少＞2Kg）；

③临床症状好转，等级症状资料下降50%以上；

④0期病人皮肤颜色改善，Ⅰ期以上病人疮面2/3以上愈合，或按分期标准，糖尿病足分级好转二级以上者。

8.3有效

①空腹血糖＜8.3mmol/L,餐后2小时血糖＜11.1mmol/L,血脂TC＜6.48mmol/L,TG＜1.7mmol/L；

②体重向标准方向有所发展；

③临床症状好转，等级症状资料积分下降30%—50%；

④0期病人皮肤颜色改善，I期以上病人疮面1/2以上愈合，或按分期标准，糖尿病足分期好转一级以上者。

8.4无效：

各项指标达不到有效标准者。

9、中医治疗难点分析及解决思路

糖尿病足的中医治疗主要难点有：

1.目前中医防治多为个人经验总结，研究设计不严谨，客观指标观察较少，疗效判定标准不一致，缺乏实验研究等诸多不足之处，尚待进一步规范化、标准化，其治疗机制有待进一步研究。

2.现在国内外治疗存在治疗费用高，截肢率高而生存质量下量，且复发率高，总体疗效不佳。

解决思路及相关措施：

1.开展糖尿病健康大课堂，对糖尿病高危人群进行早期筛查、干预，及早发现及控制病情，减少或延缓并发症的出现。

2.进一步夯实我们的中医理论和技术，提高我们的临床辨证水平。

3.对现有方案加大中医特色与估势研究，进一步降低截肢率，提高生存质量，利用中医特色治疗技术，加强患者日常防治，降低发病率。