职业卫生技术服务机构工作规范Word格式.docx

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用人单位：

车间名称：

工作制度：

人数

工作内容、过程和工作方式、作业地点

接触时间

（小时/日或周）

职业病防护设施

个人防护用品

总数

数/班

陪同人：

表2-3设备设施及测点布局情况调查表

设备名称

数量

型号

场所布局、设备布局、测点布置图：

测点标注及编号：

运行

表2-4物料及工艺情况调查表

物料名称

用量

主要成分

使用岗位（或场所）

生产工艺情况描述：

附件3

现场采样和检测计划

采样日期：

年月日

检测类别：

检测任务编号：

采样点/对象

检测项目

样品数量

（点数×

样品数×

天数）

采样方式

采样时机/时段

采样流量（L/min）

空气收集器

采样设备

样品保存期限和保存条件

编制人：

审核人：

批准人：

年月日年月日年月日

附件4

现场采样记录表

表4-1工作场所空气中有害物质定点采样记录

气压：

kPa第页/共页

检测类别

□评价□定期□其他

仪器名称、型号

校准仪器名称、编号

采样方法

□活性碳管□硅胶管□吸收液□滤膜□其他

采样依据

膜/管号

样品编号

仪器编号

采样点

生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品使用情况

采样时间

温度

℃

采样前

采样后

开始

结束

：

采样人：

年月日陪同人：

年月日

表4-2工作场所空气中有害物质个体采样记录

检测依据

现场

编号

仪器

采样对象

（车间名称及岗位/工种）

佩戴人姓名

附件5

现场测量记录表

表5-1噪声测量记录

测量依据：

仪器名称/型号/编号：

温度：

℃相对湿度：

%RH

声校准器型号/编号：

校准值：

dB（A）第页/共页

测量编号

测量时间

测量位置

生产状况、个人防护用品使用情况

接触时间（小时/日）

测量结果[dB（A）]

LAeq,Te

[dB（A）]

LEX,8h

第1次

第2次

第3次

LAeq,Te：

时间段Te内等效声级；

测量人：

复核人：

表5-2脉冲噪声测量记录

℃相对湿度：

dB（A）第页/共页

测量结果

脉冲峰值[dB（A）]

脉冲次数（次/分钟）

（小时/日）

接触总次数

表5-3个体噪声测量记录

测量依据：

温度：

%RH检测任务编号：

仪器名称/型号：

低阈值：

dB（A）声校准器型号/编号：

校准值：

dB（A）第页/共页

测量仪器编号

车间名称及岗位（工种）

测量时段

（h）

LAeq，T[dB（A）]

：

表5-4噪声倍频程测量记录

频段

1/1（1/3）倍频程测量值[dB（A）]

表5-5高温（热源稳定）测量记录

室外温度：

%RH第页/共页

WBGT指数（℃）

WBGT指数平均值（℃）

t（min）

（℃）

WBGT头

WBGT腹

WBGT踝

WBGT指数平均值（℃）：

表5-6高温（热源不稳定）测量记录

接触时间t（min）

1.WBGT指数平均值（℃）：

；

2.时间加权平均WBGT指数：

。

表5-7手传振动测量记录

检测任务编号：

车间名称：

第页/共页

使用工具及型号

检测位置

（被测仪器/振动工件）

持续时间（h）

测量结果（ai）（m/s2）

4h等能量频率计权振动加速度ahw（4）

（m/s2）

X

Y

Z

注：

ahw（4）=

×

，其中ai为检测值的最大值。

表5-8超高频辐射测量记录

仪器名称/型号/编号/探头号：

%RH第页/共页

设备名称及频率范围

脉冲波

连续波

测量结果（）

头

胸

腹

局部

测量值

修正结果

修正结果＝测量值×

修正系数

表5-9高频电磁场测量记录

温度：

测量

时间

检测部位

类型

测量值1

测量值2

测量值3

磁场强度（A/m）

电场强度（V/m）

表5-10工频电场测量记录

设备名称、型号

接触

表5-11微波辐射测量记录

脉冲

连续

测量结果（W/cm2）

表5-12紫外辐射测量记录

温度：

测量位置/人员

波段（nm）

生产状况

辐照度（μW/cm2）

个人防护用品使用情况

眼部

面部

肢体

其他（）

有效辐照度Eeff

罩（内、外）

A365

B297

C254

修正系数；

Eeff=0.00011×

EA+0.64×

EB+0.5×

EC。

表5-13照度测量记录

仪器名称/型号/编号/量程：

测量时间：

测量结果（lx）

Eav

Emin/Eav

测量值4

测量值5

测量值6

附件6

实验室分析记录表

表6-1分光光度法原始记录

（1）

曲线名称

标准曲线

制作日期

制作地点

相对湿度

%RH

制作依据

检测方法

仪器型号及编号

状态

比色皿尺寸

cm

波长

nm

标准贮备液

mg/mL

标准使用液

g/mL

标准曲线制作

标准曲线表

标准序号

1

2

3

4

5

6

7

标准溶液mL

含量g

吸光度A

减空白吸光值

标准曲线结果

相关系数γ＝a＝b＝

标准曲线方程

检测人：

年月日复核人：

表6-1分光光度法原始记录

（2）

标准曲线制作、测定样品所需溶液的配制记录

一、吸收液

二、其他溶液

三、标准溶液

表6-1分光光度法原始记录（3）

样品名称

送检日期

检测日期

样品处理

样品测定表（标准曲线见原始记录项目编号）

采样体积

（L