中国焦虑障碍防治指南实用简本Word文件下载.doc
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▲二线选择舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛缓释胶囊
（FDA或欧洲国家批准的适应症）
▲其他药物：
丙咪嗪或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛尔等
必要时，治疗早期合并苯二氮卓类药物：
阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用2—4周）
▲个别心理治疗（认知行为治疗、家庭治疗、咨客中心治疗、系统脱敏治疗）
▲团体心理治疗（团体认知行为治疗、团体咨客中心治疗）
急性期治疗12周，达到临床治愈；
症状消失、功能恢复、无明显副作用
继续巩固治疗至少9个月，
逐渐减量至停药：
如两次缓慢减量后仍不能停药，长期给予维持减量（至少1年）
抑郁症药物治疗流程
抑郁症（CCMD—3）
单一药物治疗
（急性期治疗6—8周）
如出现严重不良反应部分缓解或无效完全缓解
恢复期治疗4—6个月
加量
减量或换药
无效有效有效无效有维持治疗指征
维持原剂量
维持时间视病情而定
换同类其他药或不同机制的新型药
继续治疗
有效有效
完全缓解
无效仍无效：
重新审查诊断，确定有无躯体疾病、
物质依赖、心理应激和服药依从性的问题
可用TCA
联合用药
心情稳定剂Li、T3等
有效无效
MECT*
严重或自杀强烈者可首选
*1.伴有严重消极自杀言行或木僵的患者可以立即做MECT
2.难治性抑郁症的患者在抗抑郁腰基础上合并MECT
江达开主编.抑郁障碍防治指南。
北京：
北京医科大学出版社.2007
广泛性焦虑障碍治疗的规范性程序
广泛性焦虑障碍（按CCMD-3诊断标准）
与患者商讨决定治疗方案：
心理治疗、药物治疗、心理药物联合治疗
▲一线选择文拉法辛、帕罗西汀、艾司西酞普兰
▲二线选择度洛西汀
认知行为治疗（CBT）
16～20小时/疗程
监测：
疗效评估量表评定
有效无效无效
第二次
干预
继续治疗和监测
用药治疗2周内及4、6、12周观察疗效和不良反应，以后每8～12周复查，以量表作为评估工具
无效有效
继续治疗：
最佳剂量治疗6个月后复查，可适当减量长期逐渐减量直至停药
▲换用其他SSRIs、TCA
有效
▲联合治疗
▲药物治疗+心理治疗
▲SSRIs/SNRIS+BDZs
▲SSRIs+不典型抗精神病药
有效
有效
无效
▲有无其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案
中国焦虑障碍防治指南
实用简本
一、惊恐障碍
1.惊恐障碍的诊断
1.1概述
惊恐障碍（panicdisorder，PD）又称急性焦虑障碍，其主要症状特点是反复出现的、突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验，一般发作历时5～20分钟，伴濒死感或失控感，患者常有大难临头的害怕和恐惧。
发作时临床表现多以心血管和神经系统症状为主，因此容易误诊。
患者常在内科相关科室就诊。
如果患者可以回避某些易引起惊恐发作的场合，则称为场所恐惧症。
因此，在诊断分类中，惊恐障碍又被分为伴有场所恐惧症或不伴有场所恐惧症。
CCMD-3把惊恐障碍列为焦虑症的一个亚型。
惊恐障碍是一种慢性复发性疾病。
最近欧美的流行病学治疗显示惊恐发作的终生患病率为4.7%～15%，年患病率为2.7%～7.3%.女性多于男性；
起病呈双峰模式，第一个高峰出现于青少年晚期或成年早期，第二个高峰出现于45～54岁，在65岁以后起病者非常少见（0.1%）。
国内浙江省进行的流行病学调查结果（2005）显示，惊恐障碍时点患病率为1.76‰，河北省治疗为3.96‰，平均年龄为49.22岁（2007）。
惊恐障碍常伴随显著的功能损害，患者的精神健康和日常功能明显低于患其他严重躯体疾病（如糖尿病、关节炎）的患者；
并且与精神活性物质或酒精使用、共患躯体疾病及其他精神障碍（如与抑郁障碍的共患率近30%）的比列较高；
惊恐障碍的患者中自杀意念和自杀企图的风险是其他精神障碍患者的2倍，是无精神障碍者的20倍。
1.2临床表现
⑴惊恐发作：
突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感。
患者常伴有严重的自主神经功能紊乱：
伴胸闷、心动过速、心跳不规则、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等。
发作间期始终意识清晰，高度警觉。
通常起病急骤，终止也迅速，一般历时5～20分钟，很少超过1个小时。
⑵预期焦虑：
发作后的间歇期仍心悸，担心再发，惴惴不安，也可以出现一些自主神经活动亢进症状。
⑶求助和回避：
60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐惧症。
⑷惊恐障碍患者常伴有抑郁症状。
⑸有的病例可在数周内完全缓解，病期超过6个月者进入慢性波动病程。
不伴场所恐惧的患者治疗效果较好。
继发场所恐惧症者复发率高且预后欠佳。
约7%患者有自杀未遂史。
约半数以上的患者合并抑郁症。
1.3诊断要点
⑴发作一般无明显诱因，可不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。
⑵在发作间歇期，害怕或担心再发作。
⑶发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验。
⑷发作时意识清晰，事后能回忆；
发作突然，迅速得到高峰。
⑸1个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。
⑹常规体检和实验室检查基本正常，或仅有心动过速。
偶发早搏等，难以解释患者的症状。
1.4鉴别诊断
⑴躯体疾病所致焦虑：
包括内分泌系统疾病（如甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能减退、低血糖症、嗜铬细胞瘤）、血液系统疾病（如贫血）、心血管系统疾病（如心律失常、瓣膜脱垂、心肌缺血）、呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺病、哮喘、过度换气综合征）、神经系统疾病（如癫痫、前庭功能紊乱）等。
特别是初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，要高度警惕焦虑是否继发于躯体疾病。
⑵精神活性物质或酒精使用/戒断：
许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。
如某些拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因；
某些致幻剂及阿片类物质；
其它如类固醇、镇静催眠药、抗精神病药物、酒精等，根据服药史可资鉴别。
⑶其他焦虑相关障碍：
惊恐发作可能是恐惧症、广泛性焦虑障碍等其他焦虑障碍的一部分。
当同时存在时，CCMD-3、DSM-Ⅳ推荐合并为单一诊断，ICD-10推荐并列诊断。
⑷其他精神障碍：
精神分裂症病人可伴有焦虑，存在精神分裂症症状可资鉴别；
抑郁症最常伴有焦虑症状，当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断，以防耽误抑郁症的治疗而发生自杀等不良后果；
其它神经症伴有焦虑症状时，焦虑症状在这些疾病中常不是主要临床相或属于继发症状。
癔症可有类似惊恐发作表现，但具有夸张特点、发病与精神因素相关。
2.惊恐障碍的治疗
2.1治疗目标
⑴降低惊恐发作的发生频率和发作严重程度，缓解预期焦虑，恐惧性回避，治疗相关的抑郁症状，达到临床痊愈。
⑵最大限度地降低共患率、减少病残率和自杀率。
⑶恢复患者的功能，提高生活质量。
2.2治疗原则
⑴综合治疗：
惊恐障碍（PD）的治疗包括心理治疗和药物治疗。
一些研究结果提示药物治疗合并心理治疗疗效优于单一药物治疗或心理治疗。
⑵长期治疗：
PD是一种慢性疾病，PD的治疗包括急性期治疗和维持期治疗。
急性期治疗药物应当足量足疗程，控制患者的精神症状。
长期维持治疗应当以最小有效剂量，以减少复发和恢复社会和职业功能。
⑶个体化治疗：
药物疗效取决于药物药理作用、患者的个体差异以及患者对药物治疗的态度。
药物治疗的不良反应大多发生在治疗的第1周，PD患者对药物不良反应可能会更加敏感、更恐惧。
比如：
药物治疗过程中，PD患者可能会将一些药物不良反应如心动过速、头晕、口干和震颤误以为是疾病症状的表现；
在抗焦虑药物治疗初期，患者的焦虑性躯体症状还可能会加重。
因此，告知患者和（或）家庭成员解释药物不良反应的发生特点非常重要，可以防止患者过早停药。
在治疗过程中，根据疗效和耐受性，调整药物剂量，个体化治疗是非常必要的。
2.3治疗策略
惊恐障碍的急性期治疗，包括认知行为治疗（cognitivebehaviortherapy，CBT）和药物治疗通常持续12周。
经过急性期有效治疗后，接受CBT治疗的患者，随访率可适当降低。
维持期药物治疗的疗程，研究证据较少，通常建议至少要维持治疗1年，再根据临床特征考虑逐渐减药。
减药期间，密切观察患者的病情改变。
如症状复发，应适当立即重新开始药物治疗。
2.4治疗方法
2.4.1药物治疗
2.4.1.1药物治疗原则国外研究治疗显示，各种抗抑郁药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotoninandnoradrenergicreuptakeinhibitors，SNRIs）、去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（noradrenergicandspecialserotoninergicantidepressants，NaSSAs）、三环类抗抑郁药（tricyclicantidepressants，TCAs）和可逆性单胺氧化酶A抑制剂（reversibleinhibitorsofmonoamineoxidaseA，RIMAs）均有不同程度的治疗效果。
其中SSRIs、SNRIs和NaSSAs目前选择的较多，与过去的TCAs药物比较，安全性上有较大改进。
⑴中国SDFA批准治疗惊恐障碍的药物有：
帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明。
但是临床实践中，医生可能会根据患者的临床表现选择一些未在中国批准该适应症的抗抑郁药物。
⑵FDA批准治疗惊恐障碍的药物有：
帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂（国内未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片（国内未上市）、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰。
由于新型药物有更好的耐受性，建议作为一线治疗。
已经有随机对照研究评价了帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂（国内未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片（国内未上市）、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰治疗惊恐障碍的疗效的安全性，疗效显著优于安慰剂。
因此一旦患者确诊后，可以根据患者年龄、既往治疗反应、自杀、自伤风险、耐受性、患者自己对治疗药物的偏好、就诊环境、药物的可获得性、药物治疗费用等因素，选择适当的治疗药物，及早开始药物治疗或心理治疗。
药物治疗前，向患者及其家属介绍药物的起效、疗程、可能的不良反应、需要遵医嘱服药、如果突然停药，可能出现停药反应。
急性期治疗12周，如果有效，继续巩固和维持治疗6～12个月。
如果一线治疗效果差，选择二线治疗或其他SSRIs、SNRIs、TCAs治疗。
如果需要减药，逐渐减药，防止停药过快，出现停药反应；
减药时间至少需要2～个月。
治疗过程中，监测疗效、耐受性，评估患者的治疗依从性。
药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗。
2.4.1.2治疗药物
⑴选择性5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）再摄取抑制剂
1）帕罗西汀：
治疗惊恐障碍的剂量一般为每日40mg，为了减少不良反应的发生，建议从小剂量10mg/d，根据患者的反应，逐渐加量，每周的加药幅度为10mg，最大剂量为50mg/d.年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量。
帕罗西汀镇静作用较轻，可白天服药，如果患者出现嗜睡乏力可改在晚上服，为减轻胃肠刺激，通常在早晨后服药。
2）艾司西酞普兰：
可以与食物同服，每日1次。
建议起始剂量为5mg/d，持续1周后增加至10mg/d.根据患者的个体反应，剂量还可以继续增加，至最大剂量20mg/d.治疗约3个月可取得最佳疗效。
疗程一般持续数月。
老年患者推荐以上述常规起始剂量的半量开始治疗，最大剂量也相应地降低。
3）其它SSRIs：
建议舍曲林的起始剂量为50mg/d，平均治疗剂量100mg，最大治疗剂量为200mg/d。
氟西汀可以与食物同服，每日1次给药。
建议起始剂量为5～10mg/d，如果起始剂量高，部分患者可能会出现惊恐发作加重。
根据患者的个体反应，逐渐增加到20mg，最大剂量可达60mg。
建议氟伏沙明的起始剂量为50mg/d，平均治疗剂量为100～150mg/d，最大剂量达300mg/d。
禁忌症：
①对SSRIs类过敏者；
②严重心、肝、肾病慎用；
③禁与单胺氧化酶抑制剂（inhibitorsofmonoamineoxidaseA，MAOIs）、氯米帕明、色氨酸联用；
④慎与抗心律失常药、降糖药联用。
常见不良反应：
包括①神经系统：
头痛、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋，转为躁狂发作。
禁与单胺氧化酶抑制剂类药物及其他5-羟色胺激动剂联用，以防发生中枢5-羟色胺综合征。
②胃肠道：
较常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘。
③性功能障碍：
阳痿、射精延迟、性感缺失。
④其他：
过敏反应，罕见的有低钠血症和白细胞减少。
由于该类药物多存在不同程度的细胞色素p450酶CYP2D6抑制作用，可能升高经CYP2D6代谢药物的血清浓度，联用时应注意。
注意事项：
SSRIs治疗初期，患者的焦虑性躯体症状可能会加重，药物治疗的不良反应大多发生在治疗的第1周。
PD患者更敏感，可能会将一些药物早期的不良反应如心动过速、头晕、口干和震颤认为是疾病症状表现；
建议小剂量起始，以降低不良反应的发生；
逐渐增加剂量，直到出现满意的疗效。
告知患者和（或）家庭成员解释药物不良反应的发生特点非常重要，可以防止患者过早停药。
2004年FDA签署了一项警告，即“抗抑郁药短期治疗儿童青少年抑郁症和其他精神障碍研究中增加了自杀观念和行为的风险”，目前尚不知道是否抗抑郁药在儿童青少年中长期使用会增加自杀风险。
FDA警告主要是依据对24项安慰剂对照的9中抗抑郁药治疗儿科患者的临床研究进行汇总分析的结果，这些分析提示，接受抗抑郁药治疗的患者在治疗的最初几个月出现自杀观念和行为的风险是安慰剂对照组患者的2倍（活性药物组为4%，而安慰剂组为2%），在所有的临床研究中，均未发现有自杀成功的病例。
SSRIs在儿童青少年中使用应注意易激惹或自杀念头，严格评价疗效和风险后决定，并且治疗期间仔细监测。
非苯二氮卓类药物治疗PD通常起效较慢，但是处于惊恐发作期的患者由于对疗效的迫切需要，常在发作期或治疗初期需要合并苯二氮卓类药。
苯二氮卓类药使用不超过3～4周及早减药，直至停药。
不建议PD患者长期接受苯二氮卓类药物治疗；
应避免处方镇静性抗组胺要活抗精神病药治疗PD患者。
现在的临床前和临床证据都没有显示SSRIs可以导致依赖，长期治疗后突然停药很容易导致焦虑反跳、戒断症状或复发，尽量逐渐减药，至少持续3个月。
应当让患者知情尽管药物没有耐受或渴求，但是突然停药或漏服药，可能会有戒断症状。
这些症状通常较轻，偶尔会较重，特别是突然停药。
常见的停药反应为头晕、麻木和刺痛感、胃肠道不适（主要表现为恶心、呕吐）、头痛、多汗、焦虑和睡眠障碍。
⑵三环类和杂环类药物
氯米帕明：
起始剂量为12.5～25mg/d，可与某种苯二氮卓类药物合并使用，根据对药物的耐受程度逐渐滴定剂量，同时缓慢撤出苯二氮卓类药。
剂量范围25～150mg/d。
治疗应至少持续6个月。
老年患者起始剂量为12.5mg/d，增加增加剂量到25～50mg/d。
①严重心、肝、肾病；
②癫痫；
③急性窄角型青光眼；
④12岁以下儿童、孕妇和前列腺肥大者慎用；
⑤TCAs过敏者；
⑥禁与MAOIs联用。
不良反应：
①中枢神经系统：
过度镇静、记忆力减退、转为躁狂；
②心血管：
体位性低血压、心动过速、传导阻滞；
③抗胆碱能：
口干、视物、便秘、排尿困难。
TCAs治疗指数低，剂量受镇静、抗胆碱能和心血管不良反应的限制，一般使用剂量为50～250mg/d，剂量缓慢递增，分次服药。
减药宜慢，突然停药困难出现胆碱能活动过度，从而引起失眠、焦虑、易激惹、胃肠道症状和抽搐等。
因此建议逐渐减药，减药时间可持续几周。
酒精和三环类药物间的相互作用比较复杂，长期饮酒可诱导肝脏同工酶，静滴三环类药物的水平。
⑶苯二氮卓类药物
1）阿普唑仑：
起始剂量应该是0.4mg，2～3次/d，每3～4天增加0.4mg/d，常用剂量为2～3mg/d，一些患者可能需要最大剂量是4～6mg/d。
2）其它苯二氮卓类药物：
氯硝西泮的治疗剂量为1～6mg/d，使用大剂量可能会出现戒断症状。
减量时应当逐渐减量，一般是每3～4天减少0.5mg/d，或更慢。
在SSRIs治疗初期合并苯二氮卓类药物可以有更快的起效速度。
①闭角型青光眼；
②服药酮康唑和伊曲康唑（唑类抗真菌药）的患者；
③严重肝肾损害者；
④伴有严重慢性高碳酸血症、重症肌无力、严重呼吸功能不全、睡眠呼吸障碍患者；
⑤对苯二氮卓类药物过敏者。
这类药物的最大缺点是容易产生耐药性，长期应用往往会产生依赖性，包括精神依赖和躯体依赖，估计连续用药大于6个月者为5%～50%，一般半衰期短的药物较容易发生，因而不宜长期单药使用。
但在下述情况下可以短期优先使用：
①短期应激所致GAD样反应；
②伴有严重的焦虑（惊恐）发作；
③存在躯体医疗情况需要尽快控制焦虑症状。
最常见和最突出的不良反应，如镇静、白天困倦、药物过量时出现共济失调或言语不清。
有30%～90%的患者会出现戒断症状，大多数症状为轻到中度，可以耐受，但在突然停用较大剂量的苯二氮卓类药物时，可能引起癫痫发作，因此应缓慢减量。
当苯二氮卓类药物与其他中枢神经系统抑制剂联用时，如酒精、巴比妥类药物、阿片类物质和抗组胺药物，可能会增强药物的中枢抑制作用。
有30%～90%的患者会出现戒断症状，大多数症状为轻到中度，可以耐受，但在突然停用较大剂量的苯二氮卓类药物时，可能引起癫痫发作（比较罕见）。
建议应当缓慢减量苯二氮卓类药物。
对于惊恐发作患者，减量需要8～24周。
短期治疗或小剂量苯二氮卓类药物不需要如此长的停药时间。
患者停用苯二氮卓类药物时，可能发生几种类型的症状：
①患者原来的症状可能复发；
②患者可能出现戒断症状，常发生在停药后数天内，但是一般在2～3周内减轻或消失。
常见的苯二氮卓类药物的戒断症状包括：
焦虑、易激惹、失眠、疲倦、头痛、肌肉抽搐或疼痛、震颤、摇摆、出汗、头晕、集中注意可能、恶心、食欲减退、明显抑郁、人格解体、现实解体、感知觉增强（嗅、视、味、触觉）、异常感知觉或运动觉等。
治疗过程中应当给予患者及家属支持性教育，引导正确的停药过程。
最近的研究提示，集体认知-行为治疗也有助于患者终止长期使用苯二氮卓类药物。
⑷其他药物
文拉法辛的起始剂量为75mg/d，根据患者的临床反应可以逐渐增加到225mg/d；
平均治疗剂量165～171mg/d。
文献报道米氮平治疗惊恐障碍的平均剂量为（18.3±
1.3）mg/d。
治疗惊恐障碍常用药物的剂量见表1。
表1惊恐障碍常用药物剂量一览表
剂量（
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