居民健康档案儿童Word格式.docx
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残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活
环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱□
燃料类型
液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪池5简易棚□
禽畜栏
1单设2室内3室外□
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：
按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：
根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；
下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；
在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：
指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：
指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
12、生活环境：
农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此填。
（）年度健康体检表
编号□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
左侧
/mmHg
右侧
身高
cm
体重
kg
腰围
体质指数
（BMI）
Kg/m2
臀围
腰臀围比值
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
老年人生活处理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
情感状态*
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1是2否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□
职业暴露
情况
1无2有（具体职业从业时间年）
毒物种类化学品防护措施1无2有
毒物防护措施1无2有
射线防护措施1无2有
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：
1否 2是
呼吸音：
1正常2异常
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐
杂音：
1无2有
腹部
压痛：
包块：
肝大：
脾大：
移动性浊音：
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 □
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消
肛门指诊*
1未及异常 2触痛 3包块 4前列腺异常5其他□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科*
外阴*
1未见异常2异常□
阴道*
宫颈*
宫体*
附件*
其他*
血常规*
血红蛋白_________g/L白细胞___________/L血小板___________/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白________尿糖_________尿酮体_________尿潜血___________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性□
大便潜血*
1阴性2阳性 □
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
眼底*
心电图*
胸部X线片*
B超*
宫颈涂片*
中医体质辨识
*
平和质
1是2基本是□
气虚质
1是2倾向是□
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特秉质
现存
主要
健康
问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
1未发现2有
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
家庭
病床史
建/撤床日期
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免
疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
评价
1体检无异常2有异常异常1 □
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议疫苗接种
7其他
体检表填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查
2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。
3．一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：
65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：
告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：
询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式
体育锻炼：
指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：
“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“×
×
两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：
指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
职业病危险因素接触史：
指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。
如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详
5．脏器功能
视力：
填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：
在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：
请被检查者完成以下动作：
“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”判断被检查者运动功能。
6．查体
如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；
心脏杂音描述；
肝脾肋下触诊大小等。
建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。
眼底：
如果有异常，具体描述异常结果。
足背动脉搏动：
糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：
检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
妇科：
外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
阴道记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。
宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；
有无接触性出血、举痛等。
宫体记录位置、大小、质地、活动度；
有无压痛等。
附件记录有无块物、增厚或压痛；
若扪及块物，记录其位置、大小、质地；
表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记录。
7．辅助检查
该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。
其中B超写明检查的部位。
其他：
表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
8．中医体质辨识
该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。
根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。
体质辨识方法：
采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。
9．现存主要健康问题：
指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）
10．住院治疗情况：
指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份必须写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
11．主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：
对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
12．非免疫规划预防接种史：
填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构疫苗名称填写应完整准确。
0～6岁儿童基本情况登记表
基本情况
保健编号
条形码
儿童姓名
性别
产次
胎次
母亲姓名
母亲证件类型
母亲证件号码
母亲出生日期
母亲职业
母亲工作单位
父亲姓名
父亲证件类别
父亲证件号码
父亲出生日期
父亲职业
父亲联系电话
父亲工作单位
监护人姓名
监护人出生日期
联系电话
管档类别
居住年限
户籍地址
现住地址
乡镇（街道）
村（居）委会
出生情况
1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他□
出生孕周
体重（kg）
身长（CM）
头围（cm）
Apgar评分
1分钟（）
5分钟（）
10分钟（）
出生缺陷
□无
□有
新生儿疾病筛查
□甲低
□笨丙酮尿症
□其他遗传代谢病
疾病家庭史
□无□盲□聋□哑□精神病□先天智力低下□先天性心脏病□血友病□糖尿病□近亲婚配□畸形□其他
疾病家庭史其他
患者与儿童关系
建册医生
建册单位
建册时间
新生儿家庭访视记录表
编号□□－□□□□□
0未知的性别1男2女□
9未说明的性别
家庭住址
父亲
姓名
职业
出生日期
母亲
出生孕周周
母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
助产机构名称
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他□/□
新生儿窒息1无2有（轻中重）
是否有畸型1无2有
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详
新生儿出生体重kg
出生身长cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工□
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐1无2有□
*大便1糊状2稀□
*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足
前囟cm×
cm1正常2膨隆3凹陷4其他
眼外观1未见异常2异常□
四肢活动度1未见异常2异常
耳外观1未见异常2异常□
颈部包块1无2有
鼻1未见异常2异常□
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□/□
口腔1未见异常2异常□
肛门1未见异常2异常
心肺听诊1未见异常2异常□
外生殖器1未见异常2异常
腹部触诊1未见异常2异常□
脊柱1未见异常2异常
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
转诊建议1无2有
原因：
机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3护病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
1、姓名：
填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名+之男或之女。
2、出生日期：
按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3、身份证号：
填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4、父亲、母亲情况：
分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5、出生孕周：
指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6新生儿听力筛查：
询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。
若不清楚在“不详”上划“√”。
7新生儿疾病筛查：
询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“V”；
若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填人。
8喂养方式：
母乳喂养指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。
人工喂养指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。
将询问结果在相应方式上划“√”。
9“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。
10查体
眼外观：
婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：
当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：
当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：
当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：
当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：
肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：
上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
颈部包块：
触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。
皮肤：
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