住院患者自费药品知情同意书Word文档下载推荐.doc
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患者姓名性别年龄科室床号
住院号联系电话
入院诊断:
目前诊断:
本人属于新农合(职工医保、居民医保)对象,现因患病在印江土家族苗族自治县中医院科诊治,因疾病诊治需要,该院必须给我使用
日期
药品(或诊疗项目)
剂量
医生
患者/法定监护人/委托代理人签名
我已被告知如下情况:
1、使用上述自费药品(自费项目)时因为疾病诊治需要,而该药品(项目)未列入新农合(职工医保、居民医保)目录,且暂无其他药品/项目可替代。
2、该药品(项目)的费用不在新农合(职工医保、居民医保)支付范围内,须病人自理。
3、使用该药品(项目)有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、使用该药品(项目)在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述,我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名:
(需附有效证件复印件、授权文件)
日期:
年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名: