住院医师规范化培训肿瘤内科教学查房教案文档格式.doc
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2015-06-10本院胸部CT：
右肺门、右肺下叶不规则团片状密度增高影，占位性病变伴阻塞性肺炎？
当时少许咳嗽、咳痰，2015.06.11入住我院呼吸内科，支气管镜检查报告：
右下背段气管开口闭塞。
初步考虑：
肺占位伴阻塞性肺炎，予抗炎治疗。
2015.06.16病理诊断（2015-10390）：
（右下支气管内）黏膜慢性炎，息肉样增生。
建议进一步检查家属拒绝。
2个月前患者出现反复恶心伴呕吐少量胃内容物，2015.10.21入住**市第七人民医院，复查胸部CT：
1.右中下型肺癌可能。
2.慢支，肺气肿，右侧脊柱旁沟区及下叶阻塞性肺炎考虑。
头颅CT：
右侧额叶见小片状低密度灶，边缘欠清。
血癌胚抗原20.48ng/ml
糖类抗原199171.40u/ml。
B超提示“肝内占位”，建议专科诊治，予今日出院。
现患者时感头晕，恶心、呕吐较前减少，乏力，无咳嗽，咳少量白痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热。
今为进一步诊治来我院，门诊拟“肺恶性肿瘤”收住。
起病来，患者精神一般，神志清，胃纳一般，二便调，睡眠欠佳，体重无增减。
既往史：
反复头晕病史数年，未正规诊治。
否认药物、食物过敏史。
否认手术史。
否认外伤史。
否认输血史。
否认中毒史。
否认长期用药史。
否认成瘾药物，与本病相关病史：
无。
个人史：
否认疫区居留史，否认冶游史。
否认饮酒习惯。
否认吸烟习惯。
否认毒物及放射性物质接触史。
否认有粉尘接触史。
家庭关系和睦。
文化程度文盲。
月经史：
5天
15─────48。
既往月经及白带情况：
正常。
绝经后无异常阴道出血。
30天
婚育史：
患者于23岁结婚，配偶已死亡，死因：
不详。
2－0－0－2，育有：
1子，1女。
子女的健康状况：
体健。
既往夫妻关系和睦。
家族史：
患者家族中无肿瘤患者。
父：
已故，死因：
母：
兄弟姐妹健康状况：
遗传倾向的疾病：
查体：
P
106次/分
R
20次/分
BP
136/84mmHg
T
36.6℃
KPS70分
NRS0分，精神一般，神志清，锁骨上、颈部浅表肿大淋巴结未及，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，心律齐，腹软，肝脾未及，全腹无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双巴氏征阴性。
【提问：
肺癌的流行病学特点？
】
原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
2010年我国新发肺癌病例60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位）
NCCN指南肺癌筛查风险评估因素包括：
吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。
高危组：
年龄55~74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史<
15年（1类）；
或年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B类）。
肺癌的临床表现？
1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：
（1）刺激性干咳。
（2）痰中带血或血痰。
（3）胸痛。
（4）发热。
（5）气促。
当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：
（1）肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。
（2）肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。
（3）肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；
大量积液可以引起气促。
（4）肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。
（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂从，颈交感神经，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。
（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。
（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。
（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。
（9）皮下转移时可在皮下触及结节。
（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。
该患者应该进行哪些实验室检查，影像学检查？
【辅助检查】
血常规：
生化：
肿瘤标志：
癌胚抗原CEA16.13ng/ml，糖类抗原CA199521.67U/Ml，糖类抗原CA125455.40U/ml，铁蛋白Fe366ng/ml，糖类抗原CA15371U/ml，细胞角蛋白19片段19.26ng/ml，神经元特异烯化酶NSE23.82ng/ml；
2015-10-25胸部平扫+增强：
1.右侧肺癌伴右下肺阻塞性改变，右侧胸腔中－大量积液。
2.右肺中叶少许感染灶考虑。
3.右侧甲状腺改变。
2015-10-25上腹部平扫＋增强：
1.左侧肾上腺区异常密度灶，转移考虑。
2.肝左叶异常密度灶，转移？
2015-10-28颅脑MRI平扫+增强：
颅内多发占位灶，考虑转移瘤。
该患者应该如何获取病理检查结果？
1.胸腔穿刺置管引流，胸水找脱落细胞
2015-10-27查胸水常规：
胸/腹水外观黄色，微浑，胸/腹水WBC计数890.00x10^6/L，胸/腹水李凡他试验阳性，胸/腹水RBC计数210.00x10^6/L；
2015-10-27查胸水生化：
葡萄糖-胸/腹水7.22mmol/L，腺苷脱氨酶-胸/腹水20U/L，总蛋白-胸/腹水48.2g/L，乳酸脱氢酶-胸/腹水178U/L；
2015-10-30胸水找到癌细胞。
2.肺穿刺，组织病理学检查
2015-11-02肺穿刺病理：
（右肺穿刺）腺癌考虑。
【肺癌的诊断】
1．实验室检查
（1）一般检测：
1）血常规检测；
2）肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；
3）如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。
（2）血清学肿瘤标志物检测：
癌胚抗原（CEA），神经元特异性烯醇化酶（NSE），细胞角蛋白片段19（CYFRA21-I）和胃泌素释放肽前体（ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）等。
以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。
2．肺癌的影像检查方法主要包括：
X线胸片、CT、磁共振成像（MRI）、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）等方法。
3．病理学检查
（1）支气管镜检查
（2）痰细胞学检查
（3）TTNA:
可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。
（4）经支气管针吸活检术（TBNA）、经支气管肺活检术（TBLB）
（5）纵隔镜检查
（6）胸腔镜检查
（7）胸腔穿刺术
（8）胸膜活检术
（9）浅表淋巴结及皮下转移结节活检术
【鉴别诊断】
（1）肺结核
（2）肺炎
（3）肺脓肿
（4）肺良性肿瘤
（5）肺继发恶性肿瘤
（6）胸膜间皮瘤
（7）纵隔肿瘤
【肺癌的分期，分型】
1．肺癌的分期：
原发肿瘤（T）
Tx：
原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。
T0：
没有原发肿瘤的证据。
Tis:
原位癌。
T1:
肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。
T1a：
肿瘤最大径≤2cm；
T1b：
肿瘤最大径>
2cm且≤3cm。
T2:
肿瘤大小或范围符合以下任何一项：
肿瘤最大径＞3cm；
但不超过7cm；
累及主支气管，但距隆突≥2cm；
累及脏层胸膜；
扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
T2a：
肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：
肿瘤最大径＞3cm；
累及主支气管，但距隆突≥2cm；
T2b：
5cm但≤7cm。
T3:
任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：
胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵膈胸膜、心包；
或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；
或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。
肿瘤最大径>
7cm；
与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。
T4:
纵膈、心脏、大血管、气管、食道、喉返神经、椎体、隆突；
或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。
区域淋巴腺（N）
Nx:
区域淋巴腺不能评估。
N0:
无区域淋巴腺转移。
N1:
转移至同侧支气管旁淋巴腺和/或同侧肺门淋巴腺，和肺内淋巴腺，包括原发肿瘤直接侵犯。
N2:
转移至同侧纵膈和/或隆突下淋巴腺。
N3:
转移至对侧纵膈、对侧肺门淋巴腺、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴腺。
远处转移（M）
Mx:
远处转移不能评估。
M0:
无远处转移。
M1:
有远处转移。
M1a：
胸膜播散（包括恶性胸水、恶性心包积液、胸膜转移结节）；
对侧肺叶的转移性结节；
M1b：
胸腔外远处转移。
表1：
非小细胞肺癌分组分期
综合分期
T分期
N分期
M分期
0期
Tis（原位癌）
N0
M0
IA期
T1
IB期
T2
IIA期
N1
IIB期
T3
IIIA期
N2
IIIB期
任何T
T4
N3
任何N
IV期
M1
2．肺癌的分型：
按解剖学部位分类
1、中央型肺癌：
发生在段支气管以上至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。
2、周围型肺癌：
发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较为多见。
按组织学分类：
根据各型肺癌的分化程度和形态特征，目前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。
该患者的诊断？
1.肺恶性肿瘤（右肺，腺癌，IV期）
脑继发恶性肿瘤
肝继发恶性肿瘤
肾上腺继发恶性肿瘤
2.慢性支气管炎伴肺气肿
【拟诊肺癌患者的诊断流程】
【晚期非小细胞肺癌的一线治疗】
非小细胞肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。
1．晚期非小细胞肺癌一线药物治疗。
含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；
化疗的适应证为：
美国东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG）体力状况（performancestatus，PS）评分≤2分，重要脏器功能可耐受化疗。
2．EGFR基因敏感突变（外显子19缺失突变19-Del和/或外显子21点突变L858R）或ALK融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。
3．对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。
目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨；
有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）进行维持治疗。
维持治疗
晚期NSCLC
大细胞癌及其他
腺癌
鳞癌
非鳞癌患者
EGFR基因检测，ALK基因检测
驱动基因突变阳性患者
驱动基因突变阴性患者
EGFR突变（+）
EGFR-TKI
ALK/ROS1（+）
克唑替尼
含铂两药化疗
两药方案化疗+贝伐
优选吉西他滨+铂类
PS0~1分
PS2分
PS3~4分
化疗
最佳支持治疗
一线治疗
该患者的下一步治疗计划？
1.组织病理EGFR及ALK基因检测
2.EGFR基因结果：
外显子19缺失突变19-Del。
予TKI治疗。
颅内放疗。
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