脑梗死诊疗方案1.docx

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脑梗死诊疗方案1

脑梗死诊疗方案

中风病（脑梗死）急性期

一、中医病名：

中风病急性期

二、西医病名：

脑梗死急性期

三、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定指标》（试行，1995年）。

主要症状：

偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：

头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或一个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2.西医诊断标准：

参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组指定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

（1）急性起病；

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上；（4）颅脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；（5）颅脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）疾病分期

1.急性期：

发病2周以内。

2.恢复期：

发病2周至6个月。

3.后遗症期：

发病6个月以后。

（三）病类诊断

1.中经络：

中风病无昏不知人或神智昏糊、迷蒙（意识障碍）者。

2.中脏腑：

中风病有昏不知人或神智昏糊、迷蒙（意识障碍）者。

（四）证候诊断

1.中脏腑

（1）痰蒙清窍证：

昏不知人或神智昏糊、迷蒙（意识障碍）、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证：

昏不知人或神智昏糊、迷蒙（意识障碍）、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

（3）元气败脱证：

昏愦不知，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，二便自遗，四肢软瘫，舌猥痿，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2.中经络

（1）风火上扰证：

眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绎，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风邪入中证：

肌肤不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂，或兼见恶寒发热，关节疼痛等症，苔薄白，脉浮数。

（3）痰热腑实证：

腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）阴虚风动证：

眩晕耳鸣，手足心热，无苔，脉弦细数。

（5）气虚血瘀证：

面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，舌边有齿痕。

四、治疗方案

（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药

中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍，化痰通腑，平肝熄风，化痰通络为主要治法。

1.中脏腑

（1）痰热内闭证

治法：

清热化痰，醒神开窍。

方药：

①羚羊角汤加减。

羚羊角粉（冲服）、生石决明（先煎）、夏枯草、菊花、龟板（先煎）、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。

②羚角钩藤汤和温心汤加减。

羚羊角粉（冲服）、生地、钩藤（后下）、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛腾、川穹、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。

（2）痰蒙清窍证

治法：

燥湿化痰，醒神开窍。

方药：

涤痰汤加减。

制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

（3）元气败脱证

治法：

益气回阳固脱。

方药：

参附汤合生脉散加减。

人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉等。

急煎予少量频频灌服或鼻饲。

2.中经络

（1）风火上扰证

治法：

清热平肝，潜阳熄风。

方药：

天麻钩藤饮加减。

天麻、钩藤（后下）、石决明（先煎）、栀子、黄芩、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神、益母草、夏枯草等。

（2）风痰阻络证

治法：

祛风、通络。

方药：

大秦艽加减。

秦艽、羌活、防风、白芷、细辛、地黄、当归、川穹、赤芍、白术、茯苓、石膏、黄芩、白附、全蝎等。

（3）痰热腑实证

治法：

化痰通腑。

方药：

①星蒌承气汤加减。

生大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴、胆南星、瓜蒌等。

②大承气汤加减。

生大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴等。

（4）阴虚风动证

治法：

滋阴熄风。

方药：

①育阴通络汤加减。

生地黄、山萸肉、天麻、钩藤（后下）、丹参、白芍等。

②镇肝熄风汤加减。

生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎），代赭石（先煎）、龟板（先煎）、白芍、玄参、天冬、川楝子、菌陈、川牛膝、麦芽、川穹等。

中成药：

知柏地黄丸等。

（5）气虚血瘀证

治法：

益气活血。

方药：

补阳还五汤加减。

生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川穹、地龙等。

3.常见变证的治疗

中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕吐等变证，需及时救治。

（1）呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参糯米汤加减（西洋参、糯米）以益气养阴，和胃降逆。

如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。

生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。

如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤治疗。

（2）呕吐出现呕吐，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。

水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白粉或三七粉、生大黄粉等。

如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。

（二）静脉滴注中药注射液

1.中脏腑

（1）痰蒙清窍证：

选用醒脑静静脉注射液静脉滴注。

（2）痰热内闭证：

选用清开灵注射液静脉滴注。

（3）元气败脱证：

选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。

2.中经络

可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

如丹参注射液、红花注射液、川穹嗪注射液、灯盏花注射液等可以选择使用。

（三）非药物治疗

1.针灸治疗

（1）应用时机：

针灸在平稳后即可进行。

（2）治疗原则：

按照经络理论。

可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。

治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

（3）针灸方法：

①醒脑开窍针刺法醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。

②项针治疗假性延髓麻痹。

③病灶头皮反射区围针治疗中风失语症。

2.推拿治疗

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。

避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。

按摩手法常有揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拔法、叩击法、擦法等。

3.熏洗治疗

中风病（脑梗死）常见肩手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非胀。

可以辨证论治原则，予活血通络的中药为主加减，局部熏洗患肢，每日1-2次或隔日一次。

可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。

4.康复训练

康复训练内容包括肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。

（四）内科基础治疗

中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

主要包括：

呼吸功能维持与并发症的预防和治疗，血压、血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

（五）其他治疗

根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水疗法等。

（六）预防和护理

护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

慢性肺源性心脏病的诊疗方案

肺胀（慢性肺源性心脏病）

一、中医病名：

肺胀

二、西医病名：

慢性肺源性心脏病

三、诊断

1、疾病诊断：

中医诊断标准：

参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T5-2008）。

西医诊断标准：

参照《慢性肺源性心脏病防治指南》（中华医学会呼吸病学分会修订，2008年）。

2、疾病分期：

（1）肺心功能代偿期：

此期心功能代偿一般良好，肺功能处于部分代偿阶段，患者常有慢性咳嗽、咳病和喘息，稍动即感心悸、气短、乏力、劳动耐力下降，并有不同程度发绀等缺氧症状。

（2）肺心功能失代偿期：

此期主要表现为缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状，患者表现为呼吸衰竭，发绀明显，呼吸困难加重，球结膜充血，水肿严重时可有视网膜血管扩张，视乳头水肿等，以右心衰竭为主者，患者心悸、气短明显，发绀更甚，颈静脉怒张，肝肿大且有压痛，肝颈回流征（+），并出现腹水及下肢浮肿。

3、证侯诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肺胀（慢性肺心病）诊疗方案”

肺胀（慢性肺源性心脏病）临床常见证侯：

（1）急性加重期（疾病分期属于肺心功能失代偿期患者）

①痰浊壅肺证

证候：

胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

②痰热郁肺证

证候：

咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

③痰蒙神窍证

证候：

神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体颤动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

④阳虚水泛证

证候：

心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

（2）缓解期（疾病分期属于肺心功能代偿期患者）

①肺肾气虚证

证候：

呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。

②气虚血瘀证

证候：

呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。

四、治疗方案

1、辨证选择中服中成药汤剂或中成药。

急性加重期

①痰浊壅肺证：

证机概要：

肺虚脾弱，痰浊内蕴，肺失宣降。

治法：

化痰降气，健脾益肺。

代表方：

苏子降气汤合三子养亲汤加减。

二方均能降气化痰平喘，但苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊壅盛，肺实喘满，痰多黏腻为宜。

常用药：

苏子、前胡、白芥子化痰降逆平喘；半夏、厚朴、陈皮燥湿化痰，行气降逆；白术、茯苓、甘草运脾和中。

痰多，胸满不能平卧，加葶苈子、莱菔子泻肺祛痰平喘；肺脾气虚，易出汗，短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、防风健脾益气，补肺固表。

若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多黏白泡沫，见表寒里饮证者，以小青龙汤加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮；饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热；若痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻者，可用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。

②痰热郁肺证：

证机概要：

痰热壅肺，清肃失司，肺气上逆。

治法：

清肺化痰，降逆平喘。

代表方：

越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。

前方宣肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮大者；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐黄痰或黏白稠厚者。

常用药：

麻黄宣肺平喘；黄芩、石膏、桑白皮清泄肺中郁热；杏仁、半夏、苏子化痰降气平喘。

痰热内盛，胸满气逆，痰质黏稠不易咯吐者，加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热滑痰利肺；痰鸣喘息，不得平卧，加射干、葶苈子泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根以生津润燥；痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴生津。

③痰蒙神窍证：

证机概要：

痰蒙神窍，引动肝风。

治法：

涤痰，开窍，息风。

代表方：

涤痰汤加减。

本方可涤痰开窍，息风止痉，用于痰迷心窍，风痰内盛，神识昏蒙或嗜睡，痰多，肢体颤动者。

常用药：

半夏、茯苓、橘红、胆星涤痰息风；竹茹、枳实清热化痰利膈；菖蒲、远志、郁金开窍化痰降浊。

另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。

若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；肝风内动，抽搐，加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明显，唇甲紫绀，加丹参、红花、桃仁活血通脉；如皮肤黏膜出血，咯血，便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。

④阳痰水泛证：

证机概要：

心肾阳虚，水饮内停。

治法：

温肾健脾，化饮利水。

代表方：

真武汤合五苓散加减。

前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿；后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用。

常用药：

附子、桂枝温肾通阳；茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水；赤芍活血化瘀。

若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。

待水饮消除后，可参照肺肾气虚证论治。

缓解期

①肺肾气虚证：

证机概要：

肺肾两虚，气失摄纳。

治法：

补肺纳肾，降气平喘。

代表方：

平喘固本汤合补肺汤加减。

前方补肺纳肾，降气化痰，用于肺肾气虚，喘咳有痰者；后方功在补肺益气，用于肺气虚弱，喘咳短气不足以息者。

常用药：

党参（人参）、黄芪、炙甘草补肺；冬虫夏草、熟地、胡桃肉、脐带益肾；五味子收敛肺气；灵磁石、沉香纳气归原；紫菀、款冬、苏子、法半夏、橘红化痰降气。

肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加肉桂、干姜、钟乳石温肺散寒；兼有阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、生地养阴清热；气虚瘀阻，经脉阻滞，面唇紫绀明显，加当归、丹参、苏木活血通脉。

如见喘脱危象者，急用参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。

病情稳定阶段，可常服皱肺丸。

②气虚血瘀证：

病机概要：

气虚血停，瘀血阻肺。

治法：

益气活血，化痰平喘。

方选：

六君子汤合玉屏风散加减

药用党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、半夏、桃仁、杏仁、炒苡仁、防风、当归、桔梗等。

2、辨证选用中药注射液静脉滴注。

3、针炙治疗：

根据病情需要辨证选用。

4、其他方法：

根据病情辨证选择。

5、内科基础治疗：

视病情予以控制呼吸道感染，改善呼吸功能，控制心力衰竭，纠正缺氧及控制并发症的治疗，具体参照《慢性肺源性心脏病防治指南》（中华医学会呼吸学分会修订2008年）。

6、护理：

辨征施护。

偏头痛的诊疗方案

头痛（偏头痛）

一、中医病名：

头痛

二、西医病名：

偏头痛

三、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：

参照《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，上海科技出版社，2009年）。

2.西医诊断标准：

参照《国际头痛疾病分类》第二版（ICHD-Ⅱ）（HIS，2004年）。

（二）疾病分期

1.发作期

2.缓解期

（三）证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组头痛（偏头痛）诊疗方案”。

常见证候如下：

1.肝阳上亢证

证候：

头胀痛，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦。

2.痰浊内阻证

证候：

头痛昏蒙，脘闷纳差，呕恶纳呆，舌胖大边有齿痕，苔白腻，脉滑或弦滑。

3.瘀血阻络证

证候：

头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。

4.气血两虚证

证候：

头痛隐隐，或伴头晕，心悸不宁，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，休息减轻，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

5.肝肾亏虚证

证候：

头痛，每兼眩晕，腰痛酸软，神疲乏力，遗精带下，耳鸣少寐，舌红少苔，脉细无力。

四、治疗方案

（一）主要治疗

1.辩证选择口服中药汤剂、中成药

①肝阳上亢证

病机：

肝失条达，气郁化火，阳亢风动。

治法：

平肝潜阳。

方药：

天麻钩藤饮加减。

药用：

天麻、钩藤、石决明、牛膝、黄芩、杜仲、桑寄生、茯苓、夜交藤、益母草等。

加减：

肝郁化火，肝火上炎，症见头痛剧烈，目赤口苦，急躁易怒，便秘尿黄，加夏枯草、龙胆草、大黄以泻肝胆实火；肝肾阴虚而头痛朝轻暮重，遇劳加重，加生地黄、制何首乌、女贞子、枸杞子以滋养肝肾之阴。

②痰浊内阻证

病机：

脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。

治法：

健脾燥湿，化痰降逆。

方药：

半夏白术天麻汤加减。

药用半夏、橘红、白术、茯苓、天麻、甘草、生姜、大枣等。

加减：

脾虚明显，加薏苡仁、炒白扁豆、党参以健脾化湿；痰浊郁久化热，便秘口苦，舌红苔黄腻，脉滑数，加黄芩、竹茹、枳实、胆南星以清热化痰；胸闷，呕恶明显，加厚朴、枳壳以理气止呕。

③瘀血阻络证

病机：

瘀血阻窍，脑脉不畅，不通则痛。

治法：

活血化瘀，通络止痛。

方药：

通窍活血汤加减。

药用川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草、大枣等。

加减：

久病气血不足，加黄芪、党参以补气；头痛较剧，久痛不已，加全蝎、露蜂房、地鳖虫以止痛通络。

④气血两虚证

病机：

气血不足，不能上荣，窍络失养。

治法：

气血双补。

方药：

八珍汤或四物汤加减。

药用白芍、当归、熟地黄、川芎、党参、茯苓、白术、甘草等。

加减：

神疲乏力明显，遇劳加重，汗出气短，畏风怕冷，加黄芪、细辛以益气止痛；因肝血不足，肝阴亏虚，而见耳鸣，虚烦，少寐，加制何首乌、女贞子、枸杞子、炒酸枣仁等以养肝肾之阴。

⑤肝肾亏虚证

病机：

肝肾亏虚，脑脉失养。

治法：

滋补肝肾，填精益髓。

方药：

大补元煎加减。

药用人参、熟地黄、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、炙甘草等。

加减：

若偏肾阳亏虚而见头痛畏寒，面色苍白，四肢不温，舌淡脉沉细者，可用右归丸；若兼见外感寒邪者，可用麻黄附子细辛汤。

2.偏头痛发作期可酌情辩证选择静脉滴注中药注射液。

3.针灸：

可通过辩证取穴、耳针、头针、灸法、穴位埋线等方法治疗。

4.内科基础治疗。