眩晕量表Word文档格式.docx
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分值
P1
向上看会加重眩晕或平衡障碍吗？
A.是B.否C.有时
E2
您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落？
F3
是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行？
P4
在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗？
F5
是否会因为眩晕或平衡障碍，使您上下床有困难？
F6
是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如出去晚餐，看电影，跳舞或聚会？
F7
是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难？
P8
进行剧烈活动时，比如运动、跳舞；
或者做家务，比如扫除，放置物品会加眩晕或平衡障碍吗？
E9
是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时独自在家？
E10
是否会因为眩晕或平衡障碍，使您在他人面前感到局促不安？
P11
做快速的头部运动是否会加重眩晕或平衡障碍？
F12
是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您恐高？
P13
在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗？
F14
是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重的家务或体力劳动时感到有困难？
E15
是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您害怕别人误认为您是喝醉了？
F16
是否会因为眩晕或平衡障碍，使您无法独立完成工作？
P17
在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗？
E18
是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您很难集中精力？
F19
是否会因为眩晕或平衡障碍，使您夜间在房子里行走有困难？
E20
是否会因为眩晕或平衡障碍，而害怕独自在家？
E21
是否会因为眩晕或平衡障碍，而感到自己有残疾？
E22
是否会因为眩晕或平衡障碍给您与家人或朋友的关系带来压力？
E23
会因为眩晕或平衡障碍而感到沮丧吗？
F24
眩晕或平衡障碍，是否已经影响到了您的工作或家庭责任？
P25
弯腰会加重眩晕或平衡障碍吗？
总分DHI-P（）;
DHI-E（）;
DHI-F（）
眩晕评定—DHI（眩晕残障程度评定量表中文版）指数及躯体P（28）、情绪E（36）、功能F（36）三个指数；
分级标准：
0-30分轻微障碍；
31-60分中等障碍；
61-100分严重障碍。
评估头晕和平衡障碍的严重程度及眩晕时对生活的影响程度，呈严重眩晕程度时，为跌倒高风险。
回答选项:
是-4分;
有时-2分;
否-O分。
评定方法：
DHI量表的减少值；
眩晕程度分为5级，即：
A级
0分（完全控制，不可理解为“治愈”）；
B级1~40分（基本控制）；
C级41~80分（部分控制）；
D级81~120（未控制）；
E级＞120分（加重）。
参考文献：
VereeckL,TruijenS,WuytsFL,etal.Thedizzinesshandicapinventoryanditsrelationshipwithfunctionalbalanceperformance[J].OtolNeurol,2007,28
（1）:
87—93.
附表三:
眩晕问卷
1.描述你所经历的感觉（发作性质）：
A.天旋地转B.头昏脑胀C.晕厥昏倒D.喝醉了一样E.头晕头痛F.倾斜不稳
G定向混乱I.其他
2.你的这种感觉（眩晕-头晕）持续多久（持续时间）？
A.几秒B.几秒至几分钟C.几分钟至几小时D.几小时至1天E.几天
F.持续性的a其他
3.眩晕发作频率？
A.—次B.不止一次C.频繁D.其他
4.在什么时候或者什么情况下眩晕发作（诱发因素）？
A.站起来时B.头部运动时C.声音很大时D.咳嗽或喷嚏时E.过于疲劳时F.睡觉翻身时G紧张压力大时H.与饮食有关I.乘车船时J.其他_________
5.典型发作时有没有以下的情况发生（伴随症状）?
A.听力丧失B.耳鸣C.头痛D.面部麻木E.焦虑F.视力改变G疼痛H.其他_________
6.现在存在下列疾患和问题（现病史）：
A.糖尿病B.中风C.高血压/高血脂D.冠心病E.痉挛抽搐F.视觉障碍
G偏头痛（偏头痛问卷）H.精神性疾患（HADS量表）
I.神经性疾患（植物神经功能紊乱/多发性硬化）J.其他_________
7.目前服用什么药物（药物史）？
_____________________________________________________________________
8.过去曾经有过下列情况（过去史）？
A.抗生素B.放射治疗C.耳部手术D.化疗E.抽搐F.梅毒G接触噪音H.其他_________
9.对于眩晕或头晕对我造成的功能障碍程度，最恰当的描述是（残障程度）：
A.我可以工作，驾车，没有感觉受到此种疾患的影响。
B.虽然我有眩晕-头晕，但是可以持续正常工作，只是效果不是最佳。
C.当眩晕发作时我需要停止工作，但发作后能很快恢复工作。
D.我常常由于眩晕或头晕发作，很长时间都不能正常工作。
E.我不能离开房间。
F.有功能残障。
10.家庭中是否有人有下列情况（家族史）：
A.偏头痛B.梅尼埃病C.神经疾病D.晕动症
E.焦虑/忧郁症（PANAS/DHI量表）F.听力丧失G其他________
11.与第一次发作情形比较，眩晕或头晕是否出现变化（病程转归）？
A.有变化B.没有变化
如果有变化的话：
□变好一□变坏□时间变短一□时间变长
12.请给你目前感觉的好坏程度从0-10评分（严重程度）:
无轻----------------------------->
重
0---1---2---3---4---5---6---7---8---9—--10
附表四:
医院焦虑抑郁量表（HADS）HADS【海兹】量表
这些问题是用来确定你可能有的感觉和情绪，可能适用于你也可能不适用于你。
不要过分注重细节,只选择符合你目前状况的答案即可。
请将自己所选项的序号A/B/C/D填写在题后的单元格内。
医院焦虑抑郁量表HADS
选项
评分
1
我觉得很紧张或伤感:
（A）①从来没有②时不时这样，偶尔③大部分时间是这样④几乎总是这样
2
我对过去感兴趣的事依然感兴趣（D）：
①保持一样浓厚的兴趣②比以前的感兴趣程度要差一些③只有一点兴趣④几乎不感兴趣
3
我有一种害怕的感觉，好像有什么可怕的事情要发生（A）：
①没有②有一点，但是不会吓到我③是的，但是不是特別可怕的事④非常确定而且是十分可怕的事
4
我能看到事情积极乐观的一面（D）：
①和以前一样②和以前不太一样，要差一些③和以前完全不一样④完全看不到乐观的事
5
我满脑子都是烦心的事（A）：
①偶然这样②有时是这样，但不是经常这样③大部分时间是这样④绝大部分时间都是这样
6
我觉得很高兴（D）：
①大部分时间②有时③很少④没有
7
我能很安静的坐着并且觉得很放松（A）：
①是的，我能②通常是这样的③很少④基本没有
8
我觉得我好像变得迟缓了（D）：
①没有②有时这样③经常这样④几乎所有的时间都是这样
9
我有一种害怕的感觉，心里七上八下的（A）:
①没有②偶尔③经常④很频繁
10
我已经失去了关注自己着装和外表的兴趣（D）:
①我和以往一样关注②我不是特別的关注③我不再像以前那样关注了④是的
11
我觉得我无法休息，好像我必须不停的动（A）:
①没有②不是特别强烈③基本上是这样④是的，经常
12
我渴望享受生活:
（D）：
①和以往一样②比以前差一些③绝对不如以前④基本上没有
13
我突然感到恐慌，好像体内某个内脏器官发生了变化（A）：
①没有②不是很多③经常④非常频繁
14
我能够欣赏一本好书、广播节目、或者电视节目（D）：
①经常②有时③不是很多④很少
总分
指数说明:
本表包括焦虑和抑郁2个亚量表，分别针对焦虑（A）和抑郁（D）问题各7题。
对应严重程度分值3、2、1、0。
焦虑和抑郁亚量表的分值区分为：
0—7分属无症状；
8—10分属可疑存在；
11—21分属肯定存在；
在评分时，以8分为起点，即包括可疑及有症状者均为阳性。
对于眩晕的病人，如果焦虑或者抑郁的单项指数≥8或者总指数≥12提示有显著临床精神性疾患症状。
HADS量表：
眩晕伴随焦虑和抑郁的程度
MarieJ,BethP,PeterH.Constructvalidationofhospitalanxietyanddepressionscalewithclinicalpopulations.JournalofPsychosomaticResearch.2000.（48）:
579-584医院焦虑抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale）
附表五:
活动能力评定
①0分：
任何活动不受影响；
②1分：
活动轻度受影响；
③2分：
活动中度受影响，但无活动受限；
④3分：
活动受限，无法工作，必须在家中休息；
⑤4分：
活动严重受限，整日卧床或绝大多数活动不能。
附表六:
眩晕常规床边检查
一、生命体征
1、血压：
（1）两臂血压
（2）直立性血压
2、心脏：
（1）心率/心律
（2）心脏杂音
（3）心功能状态
3、颈部：
（1）行不活动度及范围
（2）颈部压痛
（3）颈部杂音听诊
4、VAS测定：
（1）眩晕-头晕
（2）视震荡
（3）不稳
二、眼部检查
1、视觉功能
（1）静态视敏度（视力）
（2）动态视敏度（DVA）
（3）视野
（4）复视
2、眼球静止状态
（1）睁闭目检查
（2）双眼固视功能检查
（3）自发性眼震
（4）两侧眼位一致性检查（斜视检查）
（5）两眼垂直一致性检查（眼偏斜）
3、眼球运动
（1）眼球运动范围
（2）非协同性眼球运动（异向项运动）
（3）离心性固视维持能力
（4）视跟踪
（5）扫视
（6）反扫视
三、头部检查
1、前庭动态功能检查：
（1）摇头眼震
（2）转圈式摇头
2、HINTS敏感床边检查：
（1）水平头脉冲检查
（2）自发性眼震
（3）眼偏斜
3、诱发性前庭眼震
（1）Valsalva手法
（2）振动诱发性眼震
（3）Tullio现象
（4）Hennebert现象
（5）过度换气诱发眼震
4、眼倾斜反应：
四、听力检查
1.检查者避开患者视线，双手指在患者耳边搓动，两者声音大小可不一致，看病人是否恩能辨别，那一侧声音大。
2、音叉检查：
（1）Weber试验
（2）Rinne试验
五、步态检查
1、肌力检查：
2、肌张力检查：
3、步基宽度：
4、站立状态检查：
（1）张闭目双腿站立：
（2）Romberg试验：
（3）单腿站立试验：
5、Fukada原地踏步：
6、行走步态：
（1）自然平常步态：
（2）一脚在另一脚之前的方式行走：
7、边走边转头：
8、过指试验：
9、动态步态指数（DGI）：
10、Walkingwithmentalwork（WMW）：
六、位置检查
1、Dix-Hallpike手法：
2、SupineRoll检测（平卧翻转检测）
3、VBI筛查手法或VAST（VerterbralArtery筛查试验）：
4、颈行眩晕筛查手法：
5、前庭源性位置筛查法：
6、Side-lying手法（侧卧BPPV诱发手法）：
7、完全支撑型Hallpike手法：
8、中枢源性眼震：
9、MSQ量表：
附表7:
耳鸣致残量表（tinnitus
handicap
inventory
）
以下问卷将有助于我们了解您耳鸣的程度。
请逐条回答问题。
A有：
4分；
B没有：
0分；
C有时候：
2分
1.耳鸣使你注意力难以集中吗?
2.耳鸣的声音使你很难听清别人讲话吗?
3.耳鸣使你生气吗?
4.耳鸣使你困惑（烦恼）吗?
5.耳鸣使你有绝望的感觉吗?
6.你总是才抱怨耳鸣吗?
7.耳鸣使你晚上入睡困难吗?
8.你有不能摆脱耳鸣的感觉吗?
9.耳鸣干扰你的社交活动吗?
（如外出用餐或看电有影，打牌，朋友聚会）
10.耳鸣使你沮丧吗?
11.你认为耳鸣是种可怕的疾病吗?
12.耳鸣使你很难享受生活吗?
13.耳鸣干扰你的工作和家务吗?
14.耳鸣让你容易发脾气吗?
15.耳鸣使你阅读出现困难吗?
（静下心做事吗?
16.耳鸣使你心烦意乱吗?
17.耳鸣使你和朋友或家人的关系紧张吗?
18.注意力从耳鸣转移到其它事情有困难吗?
19.你感到不能控制你的耳鸣吗？
20.耳鸣使你经常感到疲惫吗?
21.耳鸣使你情绪低落吗?
（做事情提不起兴趣
）
22.耳鸣使你焦虑不安吗?
23.你有拿耳鸣没办法的感觉吗?
24.有压力时耳鸣会加重吗?
（如考试）
25.耳鸣使你没有安全感吗?
（不稳定，无保障）
说明:
根据耳鸣致残量表（THI）评分将耳鸣分为5级
l级（轻微），THI评分1～16分；
2级（轻度），THI评分18～36分；
3级（中度），THI评分38～56分；
4级（重度），THI评分58～76分；
5级（灾难性），THI评分78～100分
BaguleyDM,AnderssonG.FactoranalysisoftheTinnitusHandicapInventory[J].AmJAudiol,2003,12
（1）:
31-34
附表八：
DGI-4量表（动态步态指数）
进行4个方面的步态测试并评估跌倒的可能性。
测试时间为15分钟。
在按要求完成测试后，请将结果所对应的选项A/B/C/D填写在每项测试所对应的括号内。
A-0分，B-1分，C-2分，D-3分，分数越高表示平衡功能越好。
（注：
20英尺约等于6.1米）
1.水平表面步态（）
测试说明：
以你正常的速度从起点走到下一个标记。
（20英尺）
A、正常：
步行20英尺，不适用任何辅助设备，良好的速度，没有平衡失调，正常的步态模式。
B、轻度损害：
步行20英尺，使用辅助装置，速度较慢，轻度步态偏差。
C、中度损害，步行20英尺，速度慢，不正常的步态模式，明显的失衡。
D、重度损害，没有援助，则无法步行20英尺，严重步态偏差或失衡。
2.步速的变化（）
开始先以正常步伐走（5英尺），当喊“走”的时候，用你尽可能快的速度走（5英尺），当喊“慢下来”的时候，用你尽可能慢的速度走（5英尺）。
能顺利改变步行速度而不会失去平衡或步态偏离。
能体现出正常步速，快和慢步速见的显著步速差别。
B、轻度损害：
能改变步速，但看不出显著的速度变化而需使用器械辅助步速改变。
没有或仅有步态偏离。
C、中度损害：
只能稍微改变步速，或可明显改变步速但有步态显著或重大偏离，或在改变步速时失去平衡，不过可在恢复平衡后继续行走。
D、重度损害：
不能改变步速，或在改变步速时失去平衡，不得不靠着墙或有人扶着。
3.步态与水平头转（）
开始先以正常步伐走。
当喊“向右看”时，保持直走，但头转向右边。
一直向右看直到“向左看”，然后继续保持直走，头转向左边。
一直向左看，直
到喊“直视”，然后就继续保持直走，而头回到中心位置。
A、正常：
顺利转头，没有任何步态改变。
顺利完成转头，但伴轻微步速和步态改变（光滑步履稍有中断或需使用手杖）。
在转头时有中度的步速和步态改变（速度放慢，步态蹒跚），但可以恢复并继续行走。
在转头时严重扰乱步态（步态蹒跚宽度可达步基15°
之外，失去平衡而停止，或靠扶墙壁）
4.步态与垂直头转（）
指导说明：
开始先以正常步伐走，当喊“向上看“时，保持直走，但头往上。
一直向上看直到喊“向下看”时，头往下但继续保持直走。
一直向下看直到喊“直视”时头回到中心位置，但继续保持直走。
完成转头而没有任何步态改变。
顺利完成转头，但伴轻微步速和步态改变（光滑步履稍有中断或需使用手杖）
转头时严重扰乱步态（步态蹒跚宽度可达步基15°
步态指数评分：
（＜10则提示跌倒风险）
WrisleyDM,MarchettiGF,KuharskyDK,etal.Reliability,internalconsistency,andvalidityofdataobtainedwiththefunctionalgaitassessment[J].PhysTher,2004,84（10）:
906—918.
附表九：
中医症候评分量表
结合王永炎主编的97版《中医内科学》及2002版《中药新药临床研究指导原则》制定，属痰湿证。
主症2分，次症1分；
主症具备2项，次症具备1项或以上者，参照舌脉即可确诊。
主症
正常（0分）
轻度（2分）
中度（4分）
重度（6分）
眩晕
无
头晕眼花，时作时止
视物旋转，不能行走
眩晕欲扑，不能站立
头痛
轻微头痛，时作时止
头痛可忍，持续不止
头痛难忍，上冲巅顶
头如裹
微觉头沉
头重似蒙布
头重如带帽而紧
胸闷
轻微胸闷
胸闷明显，时见太息
胸闷如窒
呕吐痰涎
恶心，偶见痰涎清稀
干呕时吐，痰涎如唾
呕吐痰涎量多
次症
轻度（1分）
中度（2分）
重度（3分）
心悸
偶见轻微心悸
心悸阵作
心悸怔忡
失眠
睡眠稍有减少
时见失眠
不能入睡
口淡
口淡轻微无味
口淡较重
口淡不欲饮食
食少
饮食稍有减少
饮食减少
饮食明显减少
舌象
舌胖苔腻□其他□请描述：
脉象
脉滑□其他□请描述：
眩晕病临床症候评价量表（参照中药新药临床疗效评价标准）
主
证
无（0分）
头晕目眩
轻微眩晕，时作时止，不影响正常生活工作
眩晕较重，不能正常生活工作
眩晕严重，不能起身，需卧床休息
次
视物旋转
偶有短暂视物旋转，很快消失
视物旋转较严重，不愿睁眼
持续不能缓解，伴有重影
汗出肢冷
偶有少量汗出，自觉肢体发凉
汗出较多，触之四肢皮温下降
汗多，四肢皮温下降，伴有发绀
恶心呕吐
偶有轻微恶心呕吐，很快消失
恶心呕吐较严重，影响正常生活工作
频繁出现恶心呕吐，不能进食，需要禁饮食
耳鸣
偶有出现，不影响生活
经常出现，影响生活，可忍受
持续存在，严重影响生活，难以忍受
偶尔出现，但程度较轻
经常出现，尚可仍受
频繁出现难以忍受
兼
头蒙
偶发头蒙不清
经常出现，影响生活
频繁发作，难以忍受
肢麻震颤
偶发出现肢体震颤
时常出现肢体震颤
频繁出现肢体震颤
失眠多梦
偶有失眠，多梦
每天失眠，多梦
整夜不能入睡，需药物
升级会员 