血透室规章制度Word格式文档下载.docx

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一、血液净化室工作制度

1、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。

2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。

3、热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。

4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。

5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。

6、严格查对制度，护士执行医嘱要三查八对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

7、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。

8、科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。

9、当天完成仪器消毒清洗工作。

10、严格交接班制度，并做好记录、签名。

二、医疗制度

1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。

2、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。

3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。

4、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。

5、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。

6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

三、护理制度

1、在护士长领导下做好各项工作。

2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。

严格执行无菌操作，严防交叉感染。

3、正确执行医嘱，协助医生做各项诊疗工作。

4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。

5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。

6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。

7、做好消毒隔离及物品的管理。

8、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

四、透析液和透析用水质量检测制度

1、做好水处理设备的维护与保养。

2、做好透析用水水质和透析液的监控：

3、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过100cfu/ml。

4、透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过100cfu/ml。

5、每季度进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素<

2EU/ml。

6、定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。

7、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参与2008年AAMI标准。

五、血透患者登记及病历管理制度

1、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。

2、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

3、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。

透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

4、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。

病历资料存放在血液净化室资料间，血透病历保存30年。

5、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

六、水处理间管理制度

1、水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。

2、保持地面清洁，每天进行空气消毒1次，每次1小时。

3、节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。

4、注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。

5、定期对水处理系统进行冲洗并登记。

砂滤器每周清洗1-2次，碳滤器每周清洗1-2次，软化器每周再生1-5次。

6、脱钙（20%柠檬酸2.6L）、消毒（3.5%过氧乙酸300ml）间隔一月进行一次。

脱钙、消毒程序按厂家要求进行。

7、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。

8、每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准》。

七、血液净化室库房管理制度

1、血液净化室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。

其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。

2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点一次。

3、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。

4、库房内不得存放私人物品。

5、库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。

6、各种物资未经批准不得外借，不准私用。

7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。

八、血液净化室患者接诊制度

1、热忱为患者服务，不断提高服务质量。

2、建立规范合理的透析接诊流程。

3、实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。

4、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。

5、对于发热的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。

6、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。

7、详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。

8、建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

9、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。

11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。

九、血液净化室医务人员培训制度

为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血液净化室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：

1、血液透析从业医生、护士和技师需接受3～6个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。

2、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。

3、每3～4年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。

十、血液净化室急救设备管理制度

1、抢救车及抢救仪器定位放置。

2、抢救车内的物品、药品放在车内指定位置，标识明确。

3、定期查对抢救车内物品，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期内。

近效期的物品、药品应及时使用或更换；

发现的器械问题应及时通知相关部门维修。

4、抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；

非抢救情况，不得挪用，抢救结束责任护士应及时在本班内补齐。

5、所有的电器设备应由总务科定期（每季度一次）检查、维修，并做好记录。

记录在设备科备案。

6、所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作及使用。

熟知抢救药物的作用机制及用法。

7、每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。

8、抢救车专人负责管理。

十一、血液净化室设备维护保养制度

血透机的维护保养

1、为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。

2、透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。

3、每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒，。

4、每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。

5、每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液PH值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。

水处理设备的维护保养

1、为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维护保养记录。

2、定期对水处理系统进行冲洗并登记。

每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐。

3、脱钙（20%柠檬酸2.6L）、消毒（3.5%过气乙酸300ml）间隔一月进行一次。

4、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。

5、每日检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准》。

十二、血液净化室准入制度和技能标准

1、卫生部规定血液透析室应在二级以上医院经卫生行政部门审批才能设置。

2、血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。

3、血液透析室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、抢救设备等。

4、血液净化室从业医师、护士、应接受不少于3个月以上血液透析专业培训。

5、血液净化室护士应严格执行各大项操作规程，熟练掌握血液透析机操作并且有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人及机器运转。

6、血液透析室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录及检修制度、医疗废物处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。

十三、医务人员职业安全管理制度

1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。

2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。

3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告医院的相关部门。

4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。

5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。

6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

7、预防锐器伤。

8、发生职业暴露的按规范处理并按流程报告。

十四、一次性物品管理制度

1、一次性使用的医疗卫生用品由药剂科统一采购，临床科室不得私自采购和试用。

2、一次性使用的医疗用品只能一次性使用，严禁重复使用和回流市场。

3、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损，过了有效期和产品有不洁等不得使用；

使用时若发现热源反应、感染或其他异常情况，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；

所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。

4、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

十五、血液净化室消毒隔离制度

1、血液净化室必须划分清洁区、半污染区和污染区。

2、血液净化室工作人员从专门的工作人员通道进入更衣室，更换专门的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定区域换工作鞋后方能进入透析室，血液净化室工作鞋地一律不准外穿。

进入污染区必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应换鞋并消毒双手。

除检查人员外，非本科工作人员谢绝进入血液净化室。

3、病人从专门的病人通道进入候诊区，更换拖鞋后进入血液净化室。

4、新病人首次透析前，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，登记患者检查结果。

每隔6个月进行肝炎标志物、梅毒抗体、艾滋病抗体复查。

5、乙肝、丙肝患者分机隔离透析，配备感染患者专门的透析操作用品车。

护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝、丙肝阴性的患者。

感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器有相应标识。

6、在透析单元之间设置速干手消毒液，工作人员在操作应该严格遵守中华人民共和国卫生部2009年颁发的有关医务人员手卫生规范。

7、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。

8、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

9、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒液擦拭，如血液污染到透析机，立即用1500mg/L浓度的含氯消毒液擦拭。

10、每班透析结束对机器内部管路进行消毒。

11、病人床单、被套、枕套一用一更换。

病人拖鞋每人发放一双，不混用，使用后浸泡消毒备用。

12、所有透析器、血路管均一次性使用。

透析管路预充后必须在4小时内使用，超过时间必须重新预充。

13、血压计袖带、血管钳每周浸泡消毒一次。

氧气湿化瓶、止血带用后须统一清洗消毒，做到一人一换。

十六、血液净化室医院感染管理制度

工作人员的管理

1、工作人员进入清洁区应当换工作鞋，医生和护士对病人进行有创性诊断和治疗操作时，应当戴口罩、帽子，穿工作衣，戴一次性的消毒手套：

对不同的病人进行操作时应该更换手套。

2、工作人员进入污染区时必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应换鞋并消毒双手。

3、工作人员严格执行《医务人员手卫生规范》，防止交叉感染的发生。

4、工作人员应每2年参加医院组织的体格检查，乙肝表面抗体阴性的工作人员应接种乙肝疫苗。

病人的管理

1、病人进入透析间应更换专用拖鞋。

病人床单、被套每人次一换，换下后应放入专门的容器，送洗衣房清洗。

2、加强对病人的宣教，每个病人入院时护理人员均应对病人进行全面的自我保健及防范知识的宣教。

3、新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、肝炎标志物包括甲肝标志物（抗HAV-IGM）、乙肝标志物（HBSAG，HBS-AB，HBC-AB，HBEAG，HBE-AB），丙肝抗体。

测定梅毒及HIV抗体。

透析器和管路应一次性使用，建立HCV，HBV阳性血液透析病人登记制度。

血液透析病人根据情况，每隔6个月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。

对HBV阴性的血透患者建议接种HBV疫苗。

每年复查梅毒及HIV感染指标。

4、传染病人应分区分机进行隔离透析，感染区的机器不能用于非感染病患者的治疗。

应配备感染患者专门的透析操作用品车，感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。

建立患者档案，在病历及相关文件中明确标识具有血源性传播疾病的患者，护理人员相对固定。

照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。

5、病人家属不得随意进出透析室，陪护必须在候诊区换鞋后方可进入。

清洁消毒管理

（一）环境管理

1、空气：

治疗室、透析室治疗区每日上午、下午通风1-2次，每次不少于30分钟，透析室、治疗室、水处理间配备有紫外线，每天透析结束空气消毒1小时。

2、地面：

每日用清水湿式擦拭，有血液、体液污染时，应立即消毒，不同区域的清洁工工具分开清洗、消毒、晾干。

3、墙面、门窗：

保持清洁干燥，定期清水擦洗，有血液、体液污染时应立即消毒，抹布分区使用。

（二）物品管理：

1、透析单元：

每位患者透析结束后，对其透析单元内所有物品表面进行擦拭消毒，床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。

2、办公用品：

桌面、电话、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭。

3、透析机：

每班透析结束后应对透析机外部进行擦拭消毒，对内部管路进行消毒，透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

4治疗物品的管理：

护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或清毒要求；

治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用；

不能将传染病区患者的物品带入非传染区。

各项监测要严格执行并符合要求

环境卫生学监测：

每季度对透析治疗区和治疗室进行环境卫生学监测，空气平均菌落数≤4.0cfu/皿（5分钟），医务人员手及物体表面≤10cfu/cm2。

透析用水监测：

1、反渗水和透析液细菌计数每月监测，不得超过100cfu/ml，超过50cfu/ml应干预。

2反渗水和透析液内毒素每季度监测，不得超过2EU/ml，且超过1EU/ML时应干预。

3、反渗水电导度每天监测，不得超过10μs/cm，超过5μs/cm应干预。

4、反渗水pH值维持在5～7。

5、反渗水每年至少检测一次化学污染物浓度。

6、每周至少测一次软水硬度及游离氯浓度，钙和镁的浓度应分别＜2mg/L和4mg/L，游离氯浓度＜1×

10-6。

残留消毒剂：

1、透析机消毒剂的残留量：

甲醛＜10×

10-6，过氧乙酸＜1×

10-6；

游离氯＜0.5×

2、透析液配制容器：

游离氯浓度＜1×

检测结果要登记并保存，发现问题及时解决。

十七、血液净化室医院感染监测及报告制度

1、科室每月进行环境卫生学监测：

要求透析用水、透析液细菌总数<

100cfu/ml，超过50cfu/ml应干预，内毒素<

2EU/ML，内毒素超过1EU/ML应干预，透析治疗室空气培养细菌数应≤4cfu/皿（5分钟），透析单元内物品表面细菌数<

10cfu/cm2医务人员手表面细菌数<

10cfu/cm2，保留原始记录，建立登记表。

2、透析患者传染病病原微生物监测：

对于第一次透析的新主患者或由其他中心转入的患者必须的治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，建立登记本，对长期透析的患者应该至少每6个月复查1次，保留原始记录，登记检查结果。

如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。

3、导管感染监测：

建立导管感染登记本，每月登记本月留置长期导管患者例数、临时导管例数、导管感染发生率，记录导管感染患者的姓名、临床表现、血培养结果、治疗方案。

确诊导管感染病例在24小时内上报院感科。

分析导管感染可能原因，进行整改。

4、医务人员感染监测：

医务人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测，对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。

5、血液净化室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。

十八、血液净化室医疗废物管理制度

1、科室设立专门医疗废物存放处，凡医疗废物均需装入加盖的污物桶内，并做到医废袋每日定时更换，污物桶每天定时清洁消毒。

2、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标志的规定》的包装物或者容器内。

3、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。

4、各种废物严格分类收集不能混装，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

5、隔离的传染性病人或者疑似病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

6、放入包装物或者容器内的医疗废物不得取出。

7、有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。

8、盛装医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应使用有效封口，使包装物或者容器的封口坚实、严密。

9、包装物外表被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒或增加一层包装。

10、盛装医疗废物的包装物外应有医疗废物产生科室、产生日期、类别及需要的特别说明等。

11、科室将医疗废物分装处理完毕后，转运到指定的收置地点。

12、禁止在转运过程中丢弃废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物，或将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

13、加强监督、定期检查。

十九、血液净化室健康宣教制度

1、新病人入室时护士热情接待，详细为病人介绍血透环境，血透规章制度。

解除患者恐惧心理，准确测量透析前体重。

2、新病人由首次透析主管护士给予健康宣教，包括疾病知识、饮食知识、静脉导管护理、内瘘锻炼及护理等，并且发放相关的健康宣教资料。

复诊病人由主管护士在上机后根据不同情况给予适当的宣教。

3、健康宣教后要记录在健康宣教本，并且患者护士双签名。

4、做宣教时要同时对病人给予心理护理，鼓励患者树立生活的信心，积极的、乐观的生活态度，保持良好的心情，坚持规律的、充分透析和治疗。

二十、血液净化室主任工作职责

1、在院长及分管副院长领导下，具体负责组织血液净化室的工作。

2、主任负责全面管理工作和质量监控工作，定期查房，解决临床疑难问题，主持危重患者的抢救工作。

3、负责制订科室的工作计划、业务建设计划，并组织实施，经常督促检查，按要求总结工作情况向上级主管部门汇报。

4、监督及评估血液净化室的透析质量；

依透析规范化要求制定并实施透析室的管理规程。

5、负责科室的政治学习、行政管理工作。

6、组织科室职工学习业务技术，开展新技术、新方法，及时总结经验，不断提高技术水平和服务质量。

7、督促科室医护人员认真执行各项规章制度，遵守操作规程，爱护仪器设备，做好保养维修及消毒隔离，确保安全，严防差错事故的发生。

8、积极组织科室医护人员完成院领导下达的各项任务。

9、安排医疗、教学、科研，组织业务学习和技术考核。

10、联系本院各科室的危重患者的透析抢救，及与外院血液净化室的技术和经验交流。

11、负责血液净化中心与医疗有关的对外联络及对患者的宣教工作。

二十一、血液净化室护士长工作职责

1、血液净化室护士长在护理部、科主任的领导下，全面负责血液净化中心的管理工作。

2、安排、督促、指导护士完成维持性血液透析的常规工作，了解护士对工作的责任心，检查规章制度的落实情况、操作程序及消毒隔离执行过程。

3、制定新护