苏步青数学教育奖候选人推荐表.docx

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苏步青数学教育奖候选人推荐表

苏步青数学教育奖

候选人推荐表

省（市）地（市）

学校

姓名

苏步青数学教育奖秘书处制

填表说明

一、本表适用于“苏步青数学教育奖”候选人的推荐表。

二、本表填写时，内容要具体、真实，字迹要清楚、端正。

三、如填写内容较多，可另加附页。

四、本表由组织填写并由各部门签署意见和同级负责人签名。

各部

门推荐意见及签章应齐全，缺一不可。

五、本表须填写一式二份。

六、本表所填写字号一律五宋。

姓名

性别

出生年月

照片

出生地

民族

健康状况

何时参加何党派

现在何处任职

现任

职务

职称

懂何种外语

及熟悉程度

最后学历

从19比

年业于校（院）系

至19肄

何时何校

获何种学位

教龄

高级职称评定时间

是否特级教师

单位电话

单位邮编

住宅电话

住宅邮编

参加学术团体活动及任职情况

简历

自何年月

至何年月

在何地、何单位任何职（或学习）

主要事迹

（按照章程和评奖细则的要求，约1500字）

获奖励情况（县（市、区）级以上）

时间

奖项名称

授奖部门、团体

发表的论（译）文、教科书、教育教学研究论文、科研成果及经验总结等

题目

何时在何刊物发表、出版或在何范围交流

本人承担

指导课外活动情况

辅导数学竞赛情况

时间

学生姓名

竞赛名称

获奖等级

选修课任课情况

科目

课时

年级

近五年内完成教育教学工作情况（按学期依次填写）

起止年月

何地何校

任教年级

任教

班级数

每周

总课时

是否班主任

（正、副）

兼职情况

参加国际会议或全国性学术会议情况

时间

地点

题目

组织单位

县（市、区）以上讲学（包括公开课、讲座、竞赛辅导）

时间

地点

师讲范围

题目

组织单位

基层单位推荐意见

（单位盖章）负责人（签名盖章）

年月日

县（市、区）教育局意见

（单位盖章）负责人（签名盖章）

年月日

地、市教育局意见

（单位盖章）负责人（签名盖章）

年月日

省、直辖市、自治区教育厅（委、局）评审组意见

（单位盖章）负责人（签名盖章）

年月日

总人数

参加人数

备注

同人

意数

不人同意数

弃人

权数

评审委员会意见

评审委员会主任（签名盖章）

年月日

总人数

参加人数

备注

同人

意数

不人同意数

弃人

权数

理事会意见

（盖章）理事长（签名盖章）

年月日

填表日期年月日