天平质量见证取样Word文档格式.docx

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3、取样、试件制作操作的情况：

4、取样各方对样品的确认情况及送检情况：

5、施工单位养护室的建立和管理情况：

6、检测试件标识情况：

7、

取样员签名：

日期：

2012年月日

供应商签名：

日期：

年月日

见证员签名：

日期：

收样员签名：

日期：

本见证记录留存单位：

□建设单位□施工单位□监理单位□检测机构□供应商

备注：

1、“编号”规则：

201X中X表示年度的尾号；

XXX为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不得重复。

2、本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位及检测机构各执一份，如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。

弋江区十二中西侧安置区二标段1#楼

混凝土试块取样部位：

六层墙柱七层结构（标养）

1组代表数量：

2012.11.3

8、取样员持证上岗情况：

9、取样用的方法及工具模具情况：

10、取样、试件制作操作的情况：

11、取样各方对样品的确认情况及送检情况：

12、施工单位养护室的建立和管理情况：

13、检测试件标识情况：

14、

2012年11月6日

年月日

2012年11月6日

六层墙柱七层结构（拆模）

15、取样员持证上岗情况：

16、取样用的方法及工具模具情况：

17、取样、试件制作操作的情况：

18、取样各方对样品的确认情况及送检情况：

19、施工单位养护室的建立和管理情况：

20、检测试件标识情况：

21、

弋江区十二中西侧安置区二标段6#楼

二层墙柱三层结构（标养）

22、取样员持证上岗情况：

23、取样用的方法及工具模具情况：

24、取样、试件制作操作的情况：

25、取样各方对样品的确认情况及送检情况：

26、施工单位养护室的建立和管理情况：

27、检测试件标识情况：

28、

二层墙柱三层结构（拆模）

2012.11.4

29、取样员持证上岗情况：

30、取样用的方法及工具模具情况：

31、取样、试件制作操作的情况：

32、取样各方对样品的确认情况及送检情况：

33、施工单位养护室的建立和管理情况：

34、检测试件标识情况：

35、

弋江区十二中西侧安置区二标段5#楼

一层墙柱二层结构（标养）

2012.10.31

36、取样员持证上岗情况：

37、取样用的方法及工具模具情况：

38、取样、试件制作操作的情况：

39、取样各方对样品的确认情况及送检情况：

40、施工单位养护室的建立和管理情况：

41、检测试件标识情况：

42、

一层墙柱二层结构（拆模）

43、取样员持证上岗情况：

44、取样用的方法及工具模具情况：

45、取样、试件制作操作的情况：

46、取样各方对样品的确认情况及送检情况：

47、施工单位养护室的建立和管理情况：

48、检测试件标识情况：

49、

弋江区十二中西侧安置区二标段13#楼

2012.11.8

50、取样员持证上岗情况：

51、取样用的方法及工具模具情况：

52、取样、试件制作操作的情况：

53、取样各方对样品的确认情况及送检情况：

54、施工单位养护室的建立和管理情况：

55、检测试件标识情况：

56、

二层墙柱三层结构

57、取样员持证上岗情况：

58、取样用的方法及工具模具情况：

59、取样、试件制作操作的情况：

60、取样各方对样品的确认情况及送检情况：

61、施工单位养护室的建立和管理情况：

62、检测试件标识情况：

63、

2012.11.14

64、取样员持证上岗情况：

65、取样用的方法及工具模具情况：

66、取样、试件制作操作的情况：

67、取样各方对样品的确认情况及送检情况：

68、施工单位养护室的建立和管理情况：

69、检测试件标识情况：

70、

2012年11月17日

71、取样员持证上岗情况：

72、取样用的方法及工具模具情况：

73、取样、试件制作操作的情况：

74、取样各方对样品的确认情况及送检情况：

75、施工单位养护室的建立和管理情况：

76、检测试件标识情况：

77、

七层墙柱八层结构（拆模）

2012.11.15

78、取样员持证上岗情况：

79、取样用的方法及工具模具情况：

80、取样、试件制作操作的情况：

81、取样各方对样品的确认情况及送检情况：

82、施工单位养护室的建立和管理情况：

83、检测试件标识情况：

84、

2012年11月19日

七层墙柱八层结构（标养）

85、取样员持证上岗情况：

86、取样用的方法及工具模具情况：

87、取样、试件制作操作的情况：

88、取样各方对样品的确认情况及送检情况：

89、施工单位养护室的建立和管理情况：

90、检测试件标识情况：

91、

弋江区十二中西侧安置区二标段4#车库

X-Y3/3-14轴基础底板（标养）

92、取样员持证上岗情况：

符合要求

93、取样用的方法及工具模具情况：

94、取样、试件制作操作的情况：

符合要求

95、取样各方对样品的确认情况及送检情况：

96、施工单位养护室的建立和管理情况：

97、检测试件标识情况：

98、

2012年11月20日

X-Y3/3-14轴基础底板（抗渗）

99、取样员持证上岗情况：

100、取样用的方法及工具模具情况：

101、取样、试件制作操作的情况：

102、取样各方对样品的确认情况及送检情况：

103、施工单位养护室的建立和管理情况：

104、检测试件标识情况：

105、