农村安全饮水整套表格Word格式文档下载.docx
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知，你方在接到该通知后，应及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工
作。
之后，尽快提交《合同项目开工申请表》。
该工程项目的开工日期视施工合同双方的施工准备情况，监理机构另行签发合同项目
开工令。
今已收到河北方舟工程项目管理有限公司签发的进场通知。
本表一式4份，由监理机构填写。
承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
施工设备进场报验单
（承包[]设备号）
内丘县2011年第一批农村饮水安全项目合同编号：
我方已进场的施工设备见附表。
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
1、进场施工设备汇总表。
河北省内丘县天安建筑安装有限
责任公司
年月日
（审核意见）
附件:
主要施工设备表
序
设备名称
型号规格
数量
国别
制造
额度功率
生产
用
于
号
产地
年份
（KW）
能力
备注
施工部位
1
挖掘机
ZAXIS240LC
2台
上海
2010
118kw
土方工程
2
客货汽车
解放
1辆
长春
2006
76KW
杂物运输
3
砂浆搅拌机
0.4m3
郑州
2009
15KW
砌筑
4
经纬仪
T22＂
1台
南京
2013
测量
5
水准仪
NA2
2004
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
内丘县2011年农村饮水安全项目
合同编号：
河北方舟工程项目管理有限公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了内丘县2011年第一批农村饮水安
全项目工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查
批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位：
年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构：
CB06现场组织机构及主要人员报审表
（承包[]机人号）
合同名称：
内丘县2011年第一批农村饮水安全项目
现提交第1次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。
1、组织机构图。
2、部门职责、主要人员数量及分工。
3、项目部主要人员清单。
本表一式3份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
农村安全饮水单位工程质量评定表
邢台市
2011年第二、三批农村安全饮水项目
工程项目名称
邢台市2011年第二、三批
施工单位
河北邢台市水利建安有限公司
农村安全饮水项目
单位工程名称
施工日期
年
月
日至
日
单位工程量
评定日期
月日
质量等级
分部工程名称
合
优
序号
格
良
李家凹
8
金店
磨凹
9
南关
落凹
10
西北岭
11
中平
12
6
小驿头
13
7
庄和
14
分部工程共
个，其中优良
个，优良率
%，合格
个，合格率
%。
施工单位自评等级：
监理单位复核等级：
施工单位：
河北省邢台市水利工程建安监理单位：
河北方舟工程项目管理
有限公司
监理单位负责人：
年月
单位工程验收申请报告
（承包［］验报号）
邢台市2011年第二、三批农村安全饮水项目
邢台市2011年第二、三批农村安全饮水项目工程项目已经按计划于年月
日完工，验收文件也已准备就绪，现申请验收。
□合同项目完工验收
验收工程名称、编码
申请验收时间
□阶段验收
□单位工程验收
□分部工程验收
1．验收报告、资料。
河北省邢台市水利工程建安有限公司
监理审核意见：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
分部工程开工申请表
（承包[]分开工号）
（监理单位）
本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。
申请开工分部工程
溢洪道及泄洪渠加固
TPZB-CXJG-C3-1~6
名称、编码
申请开工日期
计划工期
年月日至
检查内容
检查结果
承包人
施工图纸、技术标准、施工技术交底情况
已交接
主要施工设备到位情况
已到位
施工
施工安全和质量保证措施落实情况
已落实
准备
材料、构配件质量及检验情况
已检查
工作
现场施工人员安排情况
自检
风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况
已完善
记录
场地平整、交通、临时设施准备情况
已平整、畅通、进场
测量及试验情况
合格
□分部工程施工工法
开工申请通过审核后另行签发开工通知。
监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”
监理机构、发包人、设代机构各1份。
，承包人、
分部工程开工通知
（监理[]分开工号）
你方年月日报送的邢台市2011年第二、三批农村饮水安全项目
工程李家凹村分部工程开工申请表（承包[]分开工号）已经通
过审查。
此开工通知确定该分部工程的开工日期为2009年7月26
日。
2009年7月25日
今已收到分部工程的开工通知。
本表一式四份，由监理机构填写。
承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设计机构各一份。
CB18单元工程施工质量报验单
（［］质报号）
合同编号：
单元工程（编码：
）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核
验。
单元工程质量评定表。
2009年11月20日
（核验意见）
监理工程师：
年月
监理机构审签后，承包人
监理机构、发包人各1份。
2份、
农村安全饮水工程
管道单元工程质量评定表
质量评定汇总表：
02
邢台市2011年第一批
单元工程量
农村饮水安全工程
河北省内丘县天安
永固
建筑安装有限责任
公司
单元工程名称、部位
村内管网土建工程
检验日期
2012年11月30日
项次
工序名称
质
量等
级
沟槽开挖
管道敷设、安装
△管道试压
沟槽回填
总评：
合格4项，合格率100
%
施工单位自评意见
监理单位复核意见
本分部工程的单元工程质量全部合
经查本分部工程的单
格，合格率100
元工程质量全部合格，
符合设计要求。
施
监
工
理
单
位
年11月30日
2012
注：
“△”为主要项目，只要在主要项目都达到优良，单元工程可评为优良，否则只能评合
格。
给水管道沟槽开挖工序质量评定表
邢台市2011年第一批农村
饮水安全工程
评定工程量
2012年11月6日
施工执行标准
名称及编号
GB50268-97
至2012年11月16日
检验日期2012年11月16日
河北省内丘县天安建筑
安装有限责任公司
质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
符合设计要求，基面内无
1、基面的
基面内无草皮、树根、乱石、
草皮、树根、乱石、淤泥、
符合要求
主
清理和处
积水等。
洞穴已按设计要
淤泥、积水，无洞穴。
控
求处理。
项
2、施工定
临时水准点及管道轴线
目
控制桩已按要求布设，已
位放样
填写施工放样报验单。
3、弃土位
符合设计要求
符合设计要求，便于施工
置及高度
一
1、沟槽高程
±
15
+10
+12
-10
-12
-13
般
2、沟槽宽度
50
+35
+40
+30
mm
3、中心桩
20
+15
+13
-18
位移
检测结果
共检测
点，合格
点，合格率
100%
施工单位检查
评定结果
项目专业质检员：
项目专业（质量）技术负责人：
监理单位质量
验收结论等级
给水管道敷设、安装工序质量评定表
管道表02
单位工程名称评定工程量
1、管材
生活饮用水管道选用的
管材、管件、胶粘剂应具
及配件
齐全、完整
备卫生检验部门的检验
材质
报告或认证文件。
按实测施工图进行配管，
2、配管
并进行预装配。
管道穿墙壁、楼板及嵌墙
3、特殊位
暗敷时，应符合规范
置配管
4.1.7
条规定（CECS41：
92）。
1、坐标
位置
2、标高
+5
+7
3、水平
每米
管道纵
每10米
≯10
横方向
室外架空、地沟、
弯曲
≯15
977
埋地每10米
4、垂
高度超过5米
直度
10米以上，每10米
2012年11月11日
至2012年11月23日
2012年11月23日
河北省内丘县天安建筑安装有限责任公司监理单位验收记录
20点，合格率100%
给水管道试压工序质量评定表
管道表03
邢台市2011年第一批农村饮
水安全工程
2012年11月24日
至2012年11月27日
2012年11月27日
1、试验压
应为工作压力的1.5
倍，
力（mpa）
但不得小于0.6mpa。
2、试压
≤1.0km
段长
3、管道、
均合格，但接头部位必须
附属物、
明露。
回填
4、试验
对粘结连接的管道，在
时间
24h后进行。
末端封堵，注水排气。
手
5、加压
动泵升压时间不得小于
10min。
升至规定试验压力后稳
6、稳压
压1h,观察接头是否有漏
水现象。
稳压1h后，补压至规定
7、补压
的试验压力值，15min内
的压力降不得超过
0.05mpa。
共检测7项，合格
7项，合格率100%
①此工序为主要项目，按分部工程管线布设长度及管线布设平面图，分桩号（区间）进行试压，表格
对应填写。
②打压试验方法详见管道工程监理实施细则
给水管道沟槽回填工序质量评定表
管道表04
质量验收规范规定施工单位检查评定记录
先用砂土或粒径不大于
1、回填土
12mm的土壤回填至管顶上
料及填筑
工序
侧300mm处，给夯实后方
可回填原土。
2、控制
管周围严禁尖硬物与管壁
杂物
接触。
管壁周围回填无尖硬无杂物
土料过筛，不得含有杂质，
3、灰土
粒径不超过15mm；
熟石灰
过筛，粒径不超过
5mm，
无生石灰颗粒，搅拌均匀。
2012年11月27日
至2012年11月29日
2012年11月29日
室外大于500mm。
1、埋置
室内大于300mm
深度
越路大于700mm
符
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