社区诊断报告.docx

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社区诊断报告

索河社区卫生服务中心居民

健康状况社区诊断报告

为掌握本辖区居民健康状况及其有害健康的危险因素，查明社区人群主要健康和社区卫生问题，为制定社区疾病控制策略与措施提供依据，为今后开展社区慢性病综合防治及其过程和效果评价提供本底资料，首先对辖区居民进行社区诊断。

1社区诊断资料来源

社区诊断资料的来源是根据本中心片医整理的社区居民家庭健康档案、门诊病人登记以及社区居委会提供的数据资料整理而来。

2社区基本情况

索河社区卫生服务中心，辖区有8个居民社区居委会和5个行政村。

服务人口54644人,男女性别比例为1.02:

1.00。

社区家庭规模3.23人/户；0-3岁儿童占总人口数1.9%，7-59岁占总人数81.9%，60岁以上占总人口13.3%，经片医下社区调查，社区高血压患者741人，冠心病113，糖尿病292，恶性肿瘤9人，慢阻肺占9人，重症精神病29人。

说明这些所谓的慢性疾病已经构成了对居民健康和生命的严重侵害。

同时经对近几年社区死亡人口的调查发现，对于心脑血管病的人口占所有死亡人口的70%以上。

除此以外老年痴呆、恶性肿瘤、肺部感染、骨质疏松、前列腺增生等疾病也有较高的发病率、死亡率和致残率。

由此可见慢性非传染性疾病的危害不容小视。

3社区居民健康状况

3.1几点慢性非传染性疾病的现状和发展趋势随着社会的进步、经济的发展、人民生活水平的提高、人口的老龄化、生活方式的改变、与社会心理和行为等因素密切相关的慢性非传染性疾病的发病与死亡日趋增多，我们在不断与传统的和新出现的传染病作斗争。

3.2患病率的情况经过调查发现社区人群心脑血管疾病患病率高、死亡率高，社区人群心脑血管疾病死亡率居死因之首。

按照发病率高低排位依次为中老年高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、慢阻肺、恶性肿瘤、重症精神病及其他慢性病。

慢性病患者中高血压占5%，冠心病占1%，糖尿病占1%，另外本社区有肢体、聋哑、智障等残疾病人10名，精神残疾病人29名，虽然人数占总人数比例不高，但因为大多数属于劳动能力丧失者，对家庭的生活质量造成了较大的影响。

这些人是社区康复的主要对象。

3.3调查显示，生活方式疾病的患病年龄正在明显前推，相当多的年轻人，特别是工作较忙碌的年轻人，患有腰椎病、颈椎病、心血管病和糖尿病等多在中老年出现的疾病；此外，60%-70%“坐班族”年轻人处于亚健康状态。

3.4社区居民死因顺序依次为：

脑血管疾病占11%，心血管疾病占32%，恶性肿瘤占14%，其他疾病占13%。

4社区主要卫生问题

4.1社区人群心脑血管疾病患病率高、死亡率高，社区人群心脑疾病死亡率居死因之首。

另外慢性病伤残所致的疾病经济负担，已成为社会主要经济负担之一。

开展人群的慢性病预防控制工作已势在必行。

4.2社区人群饮食和营养方式不合理。

社区人均自报日食盐摄入量高于4-6g的标准，其中脂肪摄入量占总热量摄入的35%，高于30%的要求；居民营养状况欠佳及各营养素的比例搭配不当，是造成诸如缺铁性贫血等疾病的原因之一。

4.3生活行为方式的主要危险因素：

缺乏体育锻炼、生活无规律、吸烟、过度饮酒、超重、口味重、饮浓茶。

基本卫生行为如饭前便后洗手，烫洗生食瓜果，专用毛巾、牙刷，正确合理刷牙等习惯未建立者。

4.4自我保健意识和保健行为薄弱，自觉规律参加体育运动者少，中老年人常参加体育锻炼者占20%，而体质指数（BMI）大于25（超重）偏多。

4.5由出生率下降导致老年人口相对增加的人口相对效应和由平均寿命延长导致老年人口绝对增加的人口绝对效应，将使人口老龄化和由此带来的老年人预防保健等问题将越来越突出。

社区65岁以上老人占13%，人口老龄化问题是社区必将面临的主要卫生问题。

5社区主要疾病患病归因因素分析及评估

5.1慢性病已成为威胁人类健康的主要疾病。

慢性病在我国成为居民健康的主要威胁，其中脑血管脑病、心血管病、恶性肿瘤居前三位死因。

造成慢性病上升的原因其中有人类平均寿命的延长，非传染性疾病病因累积效应增强；老龄化造成机体器官退行性改变；疾病谱变化，不良行为上升，工业污染增加，环境条件恶化等。

5.2一些与生活富裕有关的慢性非传染性疾病，包括肥胖症、心血管疾病、脑血管疾病、癌症、糖尿病等，这些疾病的发生都与经济发展，生活富裕与密切相关。

随着经济发展，人民生活水平不断提高，生活方式和饮食结构随之发生改变，疾病谱也发生了很大变化，由以往的传染病为主，转为现在的以慢性非传染性疾病为主。

5.3既往高血压患者中，不服药的及不规律服药、监测血压不及时，这可能是导致脑血管病死亡率偏高的主要原因之一。

显示了高血压病人系统管理在本社区的特殊地位。

5.4常见慢性病的阳性家族史统计学分析显示：

高血压、糖尿病、肿瘤、结石的发病与遗传有关。

6社区优先干预内容和干预措施

6.1社区优先干预的疾病。

心脑血管疾病是死因顺位中排列靠前的疾病，因此心脑血管疾病的干预显得尤为重要。

而高血压又是心脑血管疾病的直接威胁因素，可见高血压防治是社区首要干预内容。

一般高血压患者占社区≥35岁人群的90%以上，有高血压者，由于没有测量，漏诊较多，应落实好35岁以上首诊病人常规测血压制度。

6.2社区优先干预的健康危险因素排序。

根据健康危险因素是否明确的致病因素，能否定量评价，可否预防控制，有无明显健康效益，干预的可接受性和可操作性，干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为：

控烟、控盐、降体重、不良卫生习惯与饮食方式、心理因素等。

7干预措施

针对我社区居民存在的诸多问题，制定如下健康促进计划与干预措施

7.1行为干预：

慢性病又叫生活方式病，主要是由于生活方式发生很大改变导致人机体出现不适应造成的：

经济发展和社会进步在带给人们丰富物质享受的同时，也改变着人们的饮食起居和生活习惯。

与吸烟、酗酒、缺乏体力活动、膳食不合理等生活方式密切相关的疾病，已成为影响人民群众健康素质的大敌。

这些不利因素导致许多人肥胖，而肥胖会导致心脑血管疾病、高血压、糖尿病等主要慢性病的发病率大大增高。

因此增强人们的健康意识，从改变不良生活方式入手，培养良好的生活习惯：

1、避免过量饮酒，最好要戒烟;

2、注意饮食的营养均衡，适量摄入维生素、矿物质或有益活性物质；

3、争取规律的生活，保证充足的睡眠；

4、坚持日常持续的、适当的体育锻炼；

5、工作能放手时且放手，避免过度操心。

生活方式疾病主要是由不良饮食习惯、精神紧张、吸烟、酗酒及减少运动等不健康的生活方式造成的。

因此少吃动物脂肪、动物内脏、低盐摄入、控制饮食、避免肥胖及加强身体锻炼是预防“生活方式病”的关键。

7.2膳食干预：

专家认为，1/3的癌症的发生与膳食有关；

脑血管病和糖尿病等慢性疾病与膳食营养的关系更加密切；青少年时期过量饱食还是大脑早衰的原因之一。

相当多的人至今仍然自觉和不自觉地以求温饱阶段形成的饮食观念指导其饮食行为，认为能够吃就是好，吃得多没有什么不好的，喜欢吃的就多吃点。

人们吃的是越来越好，也吃得越来越精致和油腻。

吃得好不意味着营养合理，营养过剩或不平衡还被证明与多种慢性非传染性疾病的发病有关。

结果造成今天这种“文明人”痛快地吞进了“文明病”的境地。

因此，在饮食上慢性非传染性疾病患者应重视饮食结构的调整，改变不合理、不科学的膳食结构和饮食习惯。

1糖尿病患者饮食治疗的原则

1.1控制总热量：

糖尿病的饮食控制首先要做到总热量的控制，但总热量的控制绝不是简单的主食的控制，而是包括主食、副食，特别是高热量副食如肉、蛋、奶在内的所有热量，其计算方法要综合考虑病人的年龄、性别、身高、体重、劳动强度等因素。

其中对热量需求影响最大的是体重和劳动强度，因此要着重加以考虑。

1.2合理安排各种营养成分：

在总热量一定的情况下，如何安排各种营养成分所占比例对糖尿病病人来说非常重要。

随着临床研究的深入及治疗方法的改进，对这一问题的认识产生了很大变化，由原来的低糖饮食发展到现在的新认识：

增加碳水化合物的供热比例，增加纤维成分，给予适量蛋白质，减少脂肪及胆固醇、钠的摄入。

1.3科学安排一日三餐：

为了控制血糖，纠正代谢紊乱，减少血糖波动，糖尿病病人进食应定时定量，一般可分为三餐，并有主副食及糖、脂肪、蛋白质的合理搭配。

由于患者清晨及上午血糖一般较难控制，故三餐可按1/5、2/5、2/5分配。

对于注射胰岛素者、青少年患者或容易发生低血糖的病人，可以考虑加餐，除早、中、晚三餐以外，可于上午、下午及晚上睡前各酌情加餐，其中主餐占热量的70%，加餐占30%左右。

考虑到食物种类对血糖的影响及供能特点，结合人们平时的生活习惯，一般豆奶宜放在早餐，肉类宜放在午餐，晚餐则应以清淡素食为主。

因为人们白天活动较多，需要热量较多，晚上活动较少，同时蛋白血糖生成指数较低，故建议按以上方案分配。

2高血压患者的高盐饮食习惯。

合理的减少钠盐的摄入，对顽固性高血压有良好的辅助控制作用，钠盐的摄入每天应不超过6g。

3冠状动脉粥样硬化、高血脂患者尽量减少高脂肪、高胆固醇事物的摄入，每日摄入脂肪的热量应小于总热量的30%，控制胆固醇摄入至300mg，我国营养学家提倡每人每天油的摄入不超过20g。

4我国居民饮食结构中优质蛋白略显不足，适当补充优质蛋白，提高国民的身体素质。

补充维生素、无机盐和膳食纤维宜多吃些新鲜的水果和蔬菜。

7.3药物干预：

社区卫生服务人员应重视对具有慢性非传染性疾病高危因素的监控。

向社区居民中的高危人群及服药人群仔细介绍各种药物的作用机理，所起到的治疗作用及可能出现的毒副作用和注意事项。

1.如服用小剂量的阿司匹林有显著抗血小板凝集的作用，对高血压合并心梗、中风、动脉粥样硬化等有良好的预防作用。

但长期服用对胃肠道有刺激，注意有无胃出血现象。

2.中药丹参、银杏叶制剂可降低血液粘稠度和抗凝，而且毒副作用较小，可长期服用。

3.他汀类降脂药，除能降低血脂外，还有抗血管硬化和痴呆的作用。

简而言之，就是要仔细观察用药人群的用药反应及疗效，与用药人群进行良好的交流与沟通，使他们能及时得到积极正确的用药指导，最大限度的减少不良反应和毒副作用的影响。

慢性病有其自身的治疗和康复规律，我们应掌握和遵循这些规律，从日常生活的小节入手，循序渐进，引导这个群体树立积极的心态、良好的保健和健康意识。

通过板报、宣传栏、健康处方、知识讲座、家庭巡视、健康咨询等等多种方式开展宣传教育，综合运用以上多种干预措施使社区居民形成追求健康、学习健康、管理健康的良好习惯。

总之，慢性病防治的对策主要有三个方面：

①开展社区综合防治包括社区诊断、社区综合防治、监测；②健康促进、健康保护和健康教育是慢性病防治的关键；③培养良好生活方式是预防慢性病的基础，良好的生活方式即维多利亚提出的健康四大基石：

合理膳食、适量运动、戒烟限酒与心理健康。

索河社区卫生服务中心

2011年10月20日