加速康复外科中国专家共识及路径管理指南版Word格式.docx

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1.3.2术前戒烟、戒酒吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性，可致组织氧合降低，伤口感染、肺部并发症增加与血栓栓塞等。

一项Meta分析发现，戒烟至少2周方可减少术后并发症的发生。

戒酒可缩短住院时间，降低并发症发生率和病死率，改善预后。

戒酒时间长短对器官功能的影响不同，戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒4周。

1.3.3术前访视与评估术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能与基础疾病，并经相关科室会诊予以纠正与针对性治疗，术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；

审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险与耐受性，针对伴随疾患与可能的并发症制定相应预案。

初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。

术前麻醉访视时，麻醉科医生应仔细询问病人病史〔包括伴随疾病、手术史、过敏史等〕，进行美国麻醉医师协会〔ASA〕分级、气道与脊柱解剖的基本评估。

以改良心脏风险指数〔revisedcardiacriskindex，RCRI〕评价围手术期严重心脏并发症的风险，包括：

〔1〕缺血性心脏病史。

〔2〕充血性心力衰竭史。

〔3〕脑血管病史。

〔4〕需要胰岛素治疗的糖尿病。

〔5〕慢性肾脏疾病〔血肌酐>

176.8μmol/L〕。

〔6〕胸腹腔与大血管手术。

对于合并肝脏疾病与黄疸病人，应特别关注病人的凝血功能、有无合并低蛋白血症、血胆红素水平等指标，以指导麻醉方案的设计和管理。

采用代谢当量〔metabolicequivalent，MET〕评级可预测术后心血管事件发生率，当代谢当量<

4MET时提示心功能差，术后心血管事件发生率高。

心功能好的病人，即使有稳定型缺血性心脏病或其他危险因素，其预后也较好。

1.3.4术前营养支持治疗术前应采用营养风险评分2002〔nutritionalriskscreening2002，NRS2002〕进行全面的营养风险评估。

当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：

6个月内体重下降＞10%；

疼痛数字评分法〔NRS〕评分＞5分；

BMI＜18.5；

血清白蛋白＜30g/L，对该类病人应进行支持治疗，首选肠内营养。

当口服不能满足营养需要或合并十二指肠梗阻时可行静脉营养支持治疗。

营养状态良好的病人，RCT研究结果显示术前营养支持治疗并不能使病人获益［8］。

术前营养支持治疗时间一般为7~10d，严重营养风险病人可能需要更长时间的营养支持，以改善病人营养状况，降低术后并发症发生率。

1.3.5术前肠道准备术前机械性肠道准备对于病人是应激因素，特别是老年病人，可致脱水与电解质失衡。

不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠道准备，以减少病人液体与电解质的丢失，并不增加吻合口漏与感染的发生率。

术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。

针对左半结肠与直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。

1.3.6术前禁食禁饮传统观点认为，术前10～12h应开始禁食，结直肠手术禁食时间可能更长。

有研究表明，缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧X等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以缩短术后住院时间。

除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术等病人外，目前提倡禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶与黑咖啡〔不含奶〕，不包括含酒精类饮品；

禁食时间延后至术前6h，之前可进食淀粉类固体食物〔牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当〕，但油炸、脂肪与肉类食物则需要更长的禁食时间。

术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10h予病人饮用12.5％的碳水化合物饮品800mL，术前2h饮用≤400mL。

1.3.7术前麻醉用药术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，其可延迟术后的快速苏醒。

如果必须，可谨慎给予短效镇静药物，以减轻硬膜外或蛛网膜下腔麻醉操作时病人的焦虑。

老年病人术前应慎用抗胆碱药物与苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险。

1.4ERAS的核心项目与措施—术中部分

1.4.1预防性抗生素的使用预防性应用抗生素有助于降低择期腹部手术术后感染的发生率。

使用原则:

〔1〕预防用药应同时包括针对需氧菌与厌氧菌。

〔2〕应在切开皮肤前30min至1h输注完毕。

〔3〕单一剂量与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间>

3h或术中出血量>

1000mL，可在术中重复使用1次。

1.4.2全身麻醉方法的选择选择全身麻醉或联合硬膜外阻滞，以满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。

同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后加速康复创造条件。

因此，短效镇静、短效阿片类镇痛药与肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴胺、顺式阿曲库铵等。

肌松监测有助于精确的肌松管理。

基于开放手术的创伤强度，全麻联合中胸段硬膜外阻滞技术与术后病人自控硬膜外镇痛可提供与创伤强度相匹配的抗应激效应，同时有助于术后疼痛控制与肠功能恢复；

实施中胸段硬膜外阻滞操作前，应确认病人凝血功能和血小板指标正常。

最新证据表明，全麻复合连续输注右美托咪定与全麻复合中胸段硬膜外阻滞具有同等的抗应激效果，可作为替代使用。

而腹腔镜手术，基于其微创特征，全静脉麻醉可满足外科的创伤应激。

因右美托咪定还具有抗炎、免疫保护以与改善肠道微循环等效应，对于创伤大、手术时间长以与经历缺血-再灌注损伤的腹腔手术，可复合连续输注右美托咪定。

1.4.3麻醉深度监测以脑电双频指数〔bispectralindex,BIS40~60〕指导麻醉深度维持，避免麻醉过深或麻醉过浅导致的术中知晓；

对于老年病人，麻醉深度应维持在较高一侧，麻醉过深可致术后谵妄与潜在的远期认知功能损害。

1.4.4气道管理与肺保护性通气策略采用低潮气量〔6~8mL/kg〕，中度呼气末正压〔PEEP〕5~8cmH2O〔1cmH2O=0.098kPa〕，吸入气中的氧浓度分数〔FiO2〕<

60%，吸呼比为1:

2.0~2.5，其中慢性阻塞性肺部疾病〔COPD〕病人可以调整吸呼比为1∶3~4。

间断性肺复X性通气为防止肺不X的有效方法，应该至少在手术结束、拔管前实施1次。

术中调整通气频率维持动脉血二氧化碳分压〔PaCO2〕在35~45mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕。

腹腔镜手术时，CO2气腹以与特殊体位可能影响呼气末二氧化碳分压〔PetCO2〕评价PaCO2的准确性，推荐在气腹后应测定动脉血气以指导通气参数的调整，避免潜在严重高碳酸血症。

1.4.5术中输液与循环系统管理

提倡以目标导向液体治疗〔goaldirectedfluidtherapy，GDFT〕的理念与措施指导液体治疗。

ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变。

容量不足可导致机体灌注不足和器官功能障碍，而水钠潴留则是术后肠麻痹与相关并发症发生的主要原因。

因此，术中应用平衡液维持出入量平衡，避免输液过度与不足，辅助应用血管收缩药物以防止术中低血压，避免肠道低灌注对吻合口漏的潜在影响，降低低血压相关急性心肌损伤、急性肾损伤与术后肠梗阻的发生率。

推荐适当使用α肾上腺素能受体激动剂，如苯肾上腺素或低剂量去甲肾上腺素等缩血管药物，维持术中血压不低于术前基线血压20%。

对于无肾功能损害的病人，术中可以考虑给予胶体溶液。

最新证据表明，腹部手术给予羟乙基淀粉130/0.4溶液，在维持围手术期体液零平衡、降低吻合口漏风险方面可能具有潜在优势。

1.4.6术中体温管理有多项Meta分析与RCT研究显示，腹部复杂手术中避免低体温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率［15-16］，降低出血和输血需求［17］，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间［18］。

术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热〔暖风机〕或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持病人中心体温不低于36℃。

1.4.7手术方式与手术质量根据病人、肿瘤分期以与术者的技术等状况，可选择腹腔镜手术、机器人手术系统或开放手术等。

创伤是病人最为重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程，提倡在精准、微创与损伤控制理念下完成手术，以减小创伤应激。

术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。

1.4.8鼻胃管留置择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压,可降低术后肺不X与肺炎的发生率。

如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但应在病人麻醉清醒前拔除。

1.4.9腹腔引流腹部择期手术病人术后使用腹腔引流并不降低吻合口漏与其他并发症的发生率或减轻其严重程度。

因此，不推荐对腹部择期手术常规放置腹腔引流管。

对于存在吻合口漏的危险因素如血运、X力、感染、吻合不满意等情形时，建议留置腹腔引流管。

1.4.10导尿管的留置一般24h后应拔除导尿管。

行经腹低位直肠前切除术的病人可留置导尿管2d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。

1.5围手术期液体治疗治疗性液体的种类包括晶体液、胶体液与血制品等。

液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持血流动力学稳定以保障器官与组织灌注、维持电解质平衡、纠正液体失衡和异常分布等。

研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。

提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的、疾病状态与阶段个体化制定并实施合理的液体治疗方案。

晶体液可有效补充人体生理需要量与电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿与肺水肿等副反应。

人工胶体作为天然胶体的替代物已广泛应用于病人围手术期的液体与复苏治疗，扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量与减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能与肾损伤等副反应。

对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐液作为基础治疗。

对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术，可以晶胶3∶1的比例输注胶体液。

羟乙基淀粉〔HES130/0.4〕因分子质量相对集中且较小，降解快，安全性更好，对凝血和肾功能的影响较小，每日成人用量可提高到50mL/kg。

HES输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6h，特别是溶于醋酸平衡盐液的HES130/0.4，渗透压与电解质浓度接近血浆，具有更好的安全性，可降低电解质紊乱的风险。

1.6ERAS的核心项目与措施—术后部分

1.6.1术后疼痛管理推荐采用多模式镇痛〔multimodalanalgesis，MMA〕方案，目标是：

〔1〕有效的运动痛控制［视觉模拟评分法〔VAS〕≤3分］。

〔2〕较低的镇痛相关不良反应发生率。

〔3〕加速病人术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食与早期下地活动。

在控制切口疼痛方面，对于开放手术，推荐连续中胸段硬膜外病人自控镇痛〔patientcontrolledepiduralanalgesia，PCEA〕联合非甾体类消炎药〔non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs〕。

NSAIDs可使用至出院前，但应根据病人年龄、术前并存疾病〔消化道疾病、心血管疾病等〕、手术类型、术前肾功能等状况评价潜在吻合口漏、急性肾损伤等风险。

实施PCEA具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风险，应密切监测并加以预防。

局麻药伤口浸润或连续浸润镇痛、腹横筋膜阻滞镇痛〔transversusabdominisplane，TAP〕复合低剂量阿片类药物的病人自控静脉镇痛〔patientcontrolledanalgesia，PCA〕+NSAIDs，可以作为PCEA的替代方案。

局麻药物可选用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因等。

对于腹腔镜手术，推荐局麻药伤口浸润镇痛联合低剂量阿片类药物PCA+NSAIDs方案。

以激动μ受体为主的阿片类药物可致肠麻痹，而以激动κ受体为主的阿片类药物引起肠麻痹与术后恶心、呕吐相对较少，同时可有效减轻手术导致的内脏痛。

对于肠功能不全的病人，需优化阿片类药物的选择，以确保有效镇痛，并促进术后肠功能的快速康复、早期经口进食和下地活动。

1.6.2术后恶心、呕吐的预防与治疗术后恶心、呕吐

〔postoperativenauseaandvomiting，PONV〕的风险因素包括年龄〔<

50岁〕、女性、非吸烟者、晕动病或PONV病史以与术后给予阿片类药物。

提倡使用两种止吐药以减少PONV。

5-HT3受体拮抗剂为一线用药，可以复合小剂量地塞米松〔4~8mg〕；

二线用药包括抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等，也可依据病人的高危因素使用其他措施降低PONV的风险，包括使用丙泊酚麻醉诱导和维持、避免使用挥发性麻醉药、术中术后阿片类药物用量最小化与避免液体过负荷等。

1.6.3术后饮食有研究显示，择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水与早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，还可以降低术后感染发生率与缩短术后住院时间。

一旦病人恢复通气可由流质饮食转为半流饮食，摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。

当经口能量摄入少于正常量的60%时，应鼓励添加口服肠内营养辅助制剂，出院后可继续口服辅助营养物。

1.6.4术后早期下床活动早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。

实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以与早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管特别是病人自信的基础之上。

推荐术后清醒即可半卧位或适量在床活动，无须去枕平卧6h；

术后第1天即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。

1.6.5出院基本标准应制定以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准，如恢复半流质饮食或口服辅助营养制剂；

无须静脉输液治疗；

口服镇痛药物可良好止痛；

伤口愈合佳，无感染迹象；

器官功能状态良好，可自由活动；

病人同意出院。

1.6.6随访与结果评估应加强病人出院后的随访，建立明确的再入院的“绿色通道〞。

在病人出院后24~48h内应常规进行随访与指导；

术后7~10d应至门诊进行回访，进行伤口拆线、告知病理学检查结果、讨论进一步的抗肿瘤治疗等。

一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30d。

2肝胆外科手术

近年来，ERAS相关路径逐步运用于肝胆外科手术，目前已有多篇Meta分析证实肝胆外科手术实施ERAS的安全性与有效性［24］。

与其他腹部手术比较，肝胆外科手术操作复杂，具有技术要求高、标准术式少、术式变化大等临床特点，并发症发生率、再次手术率与病死率较高。

此外，肝胆外科手术实施ERAS的路径，除常规围手术期管理外，还必须结合肝功能、凝血功能、肝切除X围、机体代谢功能、术前胆道梗阻与感染、术后并发症等做出相应调整；

不同的术式由于手术难度、手术时间与完成手术的方式不同，所导致的应激反应与并发症的发生率往往差异很大。

因此，肝胆外科手术ERAS路径的实施较其他腹部术式更具复杂性，应针对病人具体情况制定个体化管理方案，最大限度保证围手术期安全以实现真正意义上的加速康复。

本共识与指南所涉与的肝胆外科手术包括肝脏切除、胆道探查、胆肠吻合、血管重建等术式，不包括肝脏移植术。

由于术式复杂多样，以肝切除的ERAS流程为重点内容。

须特别强调，在关于肝硬化和肝功能不全病人的管理、大X围肝切除与其围手术期的液体治疗、精准肝切除理念对ERAS的影响等方面，仍缺乏足够的循证医学证据，需要更多临床研究进行验证。

2.1术前宣教

建议：

病人术前应予手术和ERAS路径的全面宣教和疑难问题解答并贯穿其全部住院过程。

证据等级：

低

推荐强度：

强

2.2术前评估〔1〕营养评估：

详见总论部分。

〔2〕肝功能评估：

采用多种方法从多个角度进行肝功能评估，包括肝功能Child-Pugh分级、终末期肝病评分模型〔MELD〕、APRI〔aspartateaminotransferase-to-plateletratioindex〕评分等。

吲哚菁绿〔ICG〕排泄试验是常用的肝储备功能评估方法，ICGR15≥14%是肝切除术后肝功能不全的危险因素。

CTA和MRI等2D、3D影像方法不仅可用于显示肝脏血管、胆管的分布和走向，也可以用于肝脏体积的评估，标准肝体积可通过病人性别、身高、体重等参数进行估算，进而准确计算肝实质切除率〔剩余肝体积/标准肝体积〕。

对于肝实质正常的病人，保留功能性肝脏体积应≥20%~25%标准肝脏体积〔standardlivervolume，SLV〕；

对于明显肝实质损伤病人〔肝硬化、脂肪肝、药物性肝损伤等〕，保留功能性肝脏体积应≥40%SLV。

〔3〕手术创伤和术中出血均为激活乙肝病毒的危险因素，对乙肝病毒携带者，需要在围手术期监测HBV-DNA变化，并予抗病毒治疗。

术前应行全面的营养风险筛查。

对于营养不良病人行营养支持治疗,首选肠内营养；

多种方法评估病人肝功能状态并予保肝、抗病毒治疗，调整肝功能至可以耐受手术。

高

2.3术前减黄肝胆系统恶性肿瘤病人可致梗阻性黄疸，在术前减黄指征与减黄方式方面，目前尚存争议。

既往Meta分析表明，术前减黄在减少术后并发症、缩短住院时间、改善预后等方面，并未表现出显著优势，反而因手术时间推迟有致胆道感染、肿瘤进展的潜在风险，也增加了病人的经济负担。

对于严重梗阻性黄疸〔直接胆红素水平＞200μmol/L〕、梗阻时间>

1个月的高位胆道梗阻以与合并胆管炎或重要脏器功能不全的病人，术前减黄仍然具有积极作用。

术前减黄方法包括经皮经肝胆管引流术〔percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD〕和内镜下鼻胆管引流术〔endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD〕、内镜下胆管内架引流术〔endoscopicretrogradebiliarydrainage，ERBD〕等。

ERBD不仅可引流胆汁，且不干扰其肝肠循环，避免因胆汁外引流导致的电解质紊乱，可作为术前减黄的首选方法。

术前合并梗阻性黄疸的病人应据具体情况决定是否减黄与减黄的方式。

弱

2.4预防性抗生素应用肝胆外科手术为Ⅱ类切口，术前须预防性应用抗生素。

肝切除术后不建议常规应用抗生素，但对于术中出血量多、肝创面大、有明显肝硬化、手术时间过长的病人，应根据病人实际情况作出判断，选择有效覆盖病原菌的抗生素。

术前常规预防性应用广谱抗生素；

针对不同性质与不同程度的术后感染，采取个体化治疗措施。

2.5术前机械性肠道准备

术前无须常规行机械性肠道准备。

2.6术前饮食管理术前长时间禁食、禁水可加重手术应激，促进术后炎症因子和相关激素释放，加重术后胰岛素抵抗。

对于肝脏手术病人，胰岛素抵抗会严重影响肝细胞再生和肝功能恢复。

术前饮碳水化合物可提高机体对胰岛素的敏感性，改善术后胰岛素抵抗。

肝脏手术病人术前禁食6h，禁饮2h，麻醉前2h可口服清流质。

2.7术前肺部并发症风险评估与呼吸功能锻炼术前呼吸功能评估可预测手术效果与术后并发症，有助于选择手术类型和手术X围，同时可作为制定病人运动负荷量的依据。

术前呼吸功能锻炼有助于改善肺功能，提高对手术的耐受性，减少术后肺部并发症与术后抗生素的使用时间，加速病人术后康复,缩短住院时间。

术前常规行肺部并发症风险评估和呼吸功能锻炼。

中

2.8麻醉方法的选择肝脏手术的麻醉不仅需要考虑原发疾病对肝功能与药物代谢的影响，还需要考虑手术、麻醉对肝脏的潜在危害和创伤应激反应。

推荐全身麻醉下完成手术。

根据病人情况，可选择全身麻醉联合腹横肌平面阻滞或切口局部浸润阻滞等麻醉方案。

肝脏手术病人围手术期存在凝血功能异常风险，椎管内阻滞存在硬膜外血肿的风险。

有研究表明，全身麻醉复合适当剂量的右美托咪定，可提供与全身麻醉复合硬膜外阻滞同等的抗应激效应。

术中尽量使用联合麻醉方式，减少阿片类药物的剂量，以减少对肠道功能的影响。

术中推荐麻醉深度与体温监测。

考虑到肝脏手术病人的特殊性，麻醉前应着重评估病人肝功能，尽可能选用对肝脏功能影响较小的麻醉药物，推荐使用无肝脏毒性、不经过肝脏代谢的中短效麻醉药、镇痛药和肌肉松弛药，如瑞芬太尼、顺式阿曲库铵等。

麻醉方案的选择和实施遵循个体化原则，推荐全身麻醉下完成手术，使用无肝脏毒性、不经过肝脏代谢的中短效麻醉药物，同时实施术中麻醉深度