四川省综合医院评审标准医疗核心制度.docx
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四川省综合医院评审标准医疗核心制度
四川省综合医院评审标准（2011版）
医疗质量和医疗安全核心制度
1、首诊负责制度
2、三级医师查房制度
3、分级护理制度
4、疑难病例讨论制度
5、死亡病例讨论制度
6、危重病人抢救制度
7、会诊制度
8、手术分级制度
9、术前讨论制度
10、查对制度
11、病历书写规范与管理制度
12、交接班制度
13、手术安全核查制度
一、首诊负责制度
一、首诊科室指病人就诊的第一个接诊科室，该科室的当班接诊医师即为首诊医师。
首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，并提出诊断和处理意见，对病人进行施救。
二、首诊医师诊查病人后，认为确系他科疾病，仍应进行必要的紧急处理，可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。
若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。
三、凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接受科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。
四、经会诊确定为他科病人后，首诊医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师在床旁交接病人。
五、病人如确需住院，须待病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。
六、若病人因特殊情况需转外院治疗，首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意，同时报告医务科或医院医疗值班室。
二、三级医师查房制度
一、三级医师由主任医师、主治医师、住院医师组成。
科主任有权根据院内有关规定，对科室内医师进行治疗分组。
二、查房的次数及参加人员
三、住院医师对直接管理的病人每日至少查房2次；
四、主治医师查房每日1次；
五、主任医师查房每周1—2次；
六、科主任查房每周1次；
七、对重危患者、手术后患者，住院医师应随时观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查病人；
八、科主任、主任医师或主治医师查房时，应有住院医师、进修医师、实习医师和有关人员参加。
九、各科室固定科主任查房时间，如无重特大事件，不得改变。
科主任查房的患者，由主任医师提前2天提出。
十、医务科及医疗质量管理委员会负责定期或随机检查临床医疗科室的执行情况；
三、分级护理制度
分级护理是根据病房的轻、重、缓、急确定临床护理要求，可分为：
（一）特级护理
1．原则：
①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2．护理要求：
入院护理：
①根据病情，备好床单位，将病人安置在危重病室或抢救室、通知有关医生做好接诊准备。
②准备好急救器材和药品。
③安置患者，测量患者生命体征，评估病情，完成入院护理记录。
④填写患者入院相关资料。
⑤适时完成入院宣教。
⑥给予患者清洁护理。
住院护理：
①密切观察患者的生命体征和病情变化，准确记录24小时出入量。
②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。
③根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
④给予患者全面生活护理。
⑤患者卧位舒适，保持功能位。
⑥根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。
⑦遵守床旁交接班制度。
⑧记录重症护理记录单。
出院护理/转归：
遵医嘱转入相应护理级别。
（二）一级护理
1．原则：
①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2．护理要求：
入院护理：
①根据病情，备好床单位，急救物品和药品，安置患者在病床。
②及时通知医生接诊。
③测量患者生命体征，评估病人病情，完成入院护理记录。
④填写患者入院相关资料。
⑤给予或帮助患者清洁护理。
⑥完成入院宣教。
住院护理：
①每小时巡视患者，密切观察患者病情。
②根据患者病情，测量生命体征并记录。
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
⑤给予或帮助患者完成生活护理。
⑥根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。
⑦根据病情记录重症护理记录单或一般护理记录单。
出院护理/转归：
遵医嘱转入相应护理级别。
（三）二级护理
1．原则：
①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。
2．护理要求：
入院护理：
①备好床单位。
②安置患者至床旁，通知医生接诊。
③测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。
④填写病人入院相关资料。
⑤完成入院宣教。
⑥帮助或协助患者完成清洁护理。
住院护理：
①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
②根据患者病情，测量生命体征并记录。
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。
④根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。
⑤帮助或协助病人完成生活护理。
⑥实施安全护理措施。
⑦护理记录符合要求。
出院护理/转归：
①遵医嘱转入相应护理级别。
②完成出院健康指导。
③完成出院护理记录。
④患者床单位按出院常规处理。
（四）三级护理
1．原则：
①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者。
2．护理要求：
入院护理：
①备好床单位。
②安置患者至床旁，通知医生接诊。
③测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。
④填写病人入院相关资料。
⑤完成入院宣教。
⑥指导患者完成清洁护理。
住院护理：
①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
②根据患者病情，测量生命体征并记录。
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者反应。
④根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。
⑤护理安全宣教到位。
⑥指导患者完成生活护理，保持床单位整洁。
⑦护理记录符合要求。
出院护理/转归：
①完成出院健康指导。
②完成出院护理记录。
③患者床单位按出院常规处理。
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四、疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重以及特殊病例等情况均应组织会诊讨论，必要时可通过医务科组织全院病例讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、经治医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、经治医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括：
讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
五、死亡病例讨论制度
一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由科主任，副主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。
三、死亡病例讨论由住院医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。
死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在《死亡讨论记录本》中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将结论性意见摘要记入病历中。
六、危重患者抢救制度
一、医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立即进行抢救，并填写病情危重通知单，对患者目前的病情、拟采取的措施及可能的预后向患者家属交待并签字，放入病案，若病情紧急可口头交待，但需两名以上医师在场，病情危重通知单可后补，若患者家属未能及时赶到，需有科主任签字。
二、接受成批危重患者抢救时，应在抢救同时报医务科或主管院长。
三、凡需抢救的危重患者，均由科主任或正、副主任医师负责组织，必要时设科或院抢救组。
四、各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况，做好记录。
抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用。
五、需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请院外人员来院抢救时，报医务科协调解决。
六、对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主动进行配合，不得以任何理由拒绝或拖延。
七、严格执行危重患者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。
八、危重患者抢救后，应及时总结经验和教训。
七、会诊制度
九、凡疑难病例或涉及其他专科疾病需要会诊者可申请会诊。
十、会诊分为急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院际间会诊。
十一、急诊会诊由邀请科室医师提出，被邀请医师必须10分钟内到场，不得拖延。
十二、科内会诊由住院医师或主治医师提出，科主任负责召集，本科医务人员参加。
十三、科间会诊由主治医师以上人员提出并填写会诊单，应邀科室应于24小时内由主治医师以上人员完成会诊并在病案上书写会诊记录。
可以自行活动的患者，可由邀请科室的医护人员陪同到应邀科室会诊。
科间会诊时，经治医师应在场。
十四、院内会诊：
凡需三个以上专科共同诊断与制定治疗方案时，可申请院内会诊，由申请科主任或副主任主持。
十五、院际间会诊：
遇有本院诊治困难的疑难病例，需请他院会诊，由科主任提出，经医务科与他院联系，确定会诊时间，由医务科，申请科室派人乘车前往迎请并在他院医务科办理会诊手续。
会诊由申请科主任或副主任主持，医务科派人参加。
夜间需请他院会诊时，由总值班行使医务科职责。
十六、凡科内、科间、院内及在我院的院际间集体会诊，经治医师要做好会诊前的准备工作，详细报告病情，做好会诊记录。
主持人要进行小结，夜间科间急症会诊可由值班医师担任。
值班医师处理和决定有困难时，应及时请上级医师解决。
八、手术分级管理制度
为规范及加强我院各科室手术的分级管理，提高医疗质量，促进医疗技术和手术医生的健康有序发展，经医院组织讨论通过，制定我院手术分级管理制度：
一、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：
1、四类手术：
手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
2、三类手术：
手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；
3、二类手术：
手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；
4、一类手术：
手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
二、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师：
（1）低年资副主任医师：
担任副主任医师3年以内。
（2）高年资副主任医师：
担任副主任医师3年以上。
4、主任医师
三、各级医师手术范围
1、住院医师：
在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。
2、主治医师：
熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。
3、低年资副主任医师：
熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师：
熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。
亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。
5、主任医师：
熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
1、正常手术：
原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、特殊手术：
凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。
但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（1）手术可能导致毁容或致残的；
（2）同一患者因并发症需再次手术的。
（3）高风险手术。
（4）本单位新开展的手术；
（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；
（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；
（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
五、手术分级管理与监管制度
（1）各科室上报全部手术名称，由医务科组织全院专家讨论制定手术分级目录。
（2）医务科每年组织进行一次分级手术审核，添加及修改分级手术目录。
（3）医务科每3个月对全院各科室手术分级实施情况进行检查，对未实施的科室及个人将进行相应处罚。
九、术前讨论制度
对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
术前讨论会由科主任或带组的正（副）主任医师主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
讨论内容包括：
诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等。
术前检查的各项准备工作的完成情况及讨论情况详细记入病历。
对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员参加讨论，并做好充分的术前准备。
十、查对制度
执行医嘱查对制度：
1．执行医嘱时要进行“三查七对”和“一注意”。
操作前、中、后查，对床号姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、注意观察用药后的反应。
2．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
3．给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对,静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝，给多种药物时要注意配伍禁忌。
手术室查对制度：
1．接患者时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2．手术前必须查对姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3．手术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
4．术中输血、补液及用药，严格执行查对制度，术后需将未用尽的药品处理。
输血查对制度：
1．查采血日期、血液有无凝血块或溶血，查血袋有无破裂。
2．查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
3．输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。
4．输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。
供应室查对制度：
1．准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。
2．发放器械包时查对名称、消毒日期。
3．收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。
特殊检查查对制度：
1．检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2．诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3．发报告时查对科别、病房。
十一、病历书写规范与管理制度
病历书写制度
一、一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
二、病历书写医师签全名。
三、病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
四、病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。
五、病历具有法律效力，书写中如出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。
上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨，以示负责。
六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。
实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。
七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，必须由取得执业医师资格的本院医师书写。
其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。
八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情发展或变化（主要诊断和体征）的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。
九、危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录
十、阶段小结：
①第1次阶段小结应在住院后4周完成；②以后每个月写1次阶段小结。
十一、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。
主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。
十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间（具体到分钟）。
十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主任以上医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。
十四、凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病历。
病历回收制度
一、所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。
遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。
二、部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。
三、死亡患者病历要求执行72小时归档制。
进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
四、病案室工作人员每日上午8：
30至各病区进行病历回收工作。
五、各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。
病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。
病历归档时间以收取站内病历时间为准。
六、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。
主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。
七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。
病历借阅制度
一、病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。
二、患者无权借阅及携带本人病历。
三、其他医疗机构无权借阅医院病历。
四、所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。
其中医务处、医保办、物价办调阅的病历应在检查完毕后当日归还。
五、借阅病历时需填写《住院病案借出登记》，所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。
六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。
1、医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双方签字制后方可借阅。
2、进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。
3、特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。
七、除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况：
1、病历的返回完善。
2、护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查。
3、药学部查阅相关资料。
4、医保办、物价办质控检查。
5、所有病历复印工作。
6、研究生课题研究需持有导师（医院正式职工）签字的查阅申请，仅允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过20份。
7、本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。
8、除此之外未说明的其他情况。
八、对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。
十二、交接班制度
一、各科室在非办公时间及假日，必须设值班医师，值班医师必须为具有执业医师资格并在本院注册的临床医师。
二、值班医师负责科内的医疗处置、急诊会诊和危重患者的观察、治疗并做病程记录，对新入院患者及时检查，书写病案，并给予必要的处置，遇有疑难问题应请上级医师处理。
三、医师下班前，应将危重患者的病情和处置写在病程记录中，交接时，应巡视病房，了解危重患者情况并对值夜班医师进行交接。
四、每日病房早会，夜班医师向全科报告值班情况，对危重患者床前交接，特殊情况特别交代。
五、值班医师坚守岗位，不得擅自离开，如有特殊情况，必须向值班护士说明去向，并留下联系方式。
六、接班医师因故未到，交班医师不得离岗，必要时报科主任和院总值班。
七、值班人员要做好病房管理工作，负责清理探视人员和病房安全、四防的，遇有重大问题要及时向院总值班报告。
八、进修医师和实习医师不能单独值班。
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十三、手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：
由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全
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